TRA - Bulletin Officiel N°2002-12: Annonce N°13

Bulletin Officiel du Travail, de l’Emploi et de la Formation Professionnelle
N^o 2002/12 du vendredi 5 juillet 2002

Circulaire DAGEMO n^o 2002-05 du 3 juin 2002 relative aux nouvelles prestations d’action sociale destinées aux agents de l’administration centrale et des services déconcentrés, du secteur « emploi » du ministère de l’emploi et de la solidarité et à la mise en place d’un système de quotient familial

Date d’application : 1^e^r juillet 2002.
Textes de référence :
        Circulaire DAGEMO n^o 221-6-2001 relative aux prêts et secours ;
        Circulaire fonction publique, budget n^o 1931 du 15 juin 1998 ;
        Circulaire DAGEMO n^o 94-6 du 23 juin 1994 relative à l’action sociale dans les services déconcentrés du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle.
Textes abrogés : circulaire DAGEMO n^o 97-3 du 5 mai 1997 et son additif relatifs au brevet d’aptitude aux fonctions d’animateur et de directeur de centre de vacances et de loisirs (BAFA).

Le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité à Mesdames et Messieurs les délégués et directeurs d’administration centrale ; Mesdames et Messieurs les préfets de région et de départements (directions régionales et départementales du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle, directions du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle).

  I.  -  Rappels
II.  -  La création de nouvelles prestations
III.  -  La mise en place d’un quotient familial
            A.  -  Prestations et quotient familial
                      1.  Les prestations soumises au quotient familial
                            a)  Les prestations inter-ministérielles
                            b)  Les prestations ministérielles
                      2.  Les prestations non soumises au quotient familial
                            a)  Les prestations inter-ministérielles
                            b)  Les prestations ministérielles
            B.  -  Calcul du quotient familial
                      1.  La définition et la composition du foyer
                      2.  L’attribution du nombre de part
                      3.  Les revenus du foyer de l’agent
                      4.  Les cas de modifications du quotient familial en cours d’année
IV.  -  La détermination du coefficient Agent (pourcentage du montant de base attribué à l’agent)
V.  -  La mise en œuvre du dispositif
                      1.  Les justificatifs à fournir par les bénéficiaires des prestations
                      2.  Aides à la mise en œuvre
Annexe I.  -  Les prestations ministérielles
    -  aide au BAFA ;
    -  aide aux livres scolaires ;
    -  aide aux séjours en camping
Annexe II :
    1.  Récapitulatif du mode opératoire
    2.  Exemples de calcul du nombre de part d’un foyer
Annexe III.  -  Les déclarations sur l’honneur
    1.  Déclaration sur l’honneur annuelle et pour ouverture de dossier
    2.  Déclaration sur l’honneur concernant une modification de la situation personnelle de l’agent
Annexe IV.  -  Les imprimés de demande de prestations d’action sociale
Annexe V.  -  Les justificatifs de demande de prestations d’action sociale
    Comme l’ensemble de l’administration, l’action sociale, afin de mieux servir les agents, doit s’adapter en permanence à l’évolution de leurs conditions de vie tant privée que professionnelle ainsi qu’aux changements sociaux auxquels ils sont confrontés. En effet, l’action sociale constitue un élément à part entière d’une politique moderne de gestion des ressources humaines destinée à faciliter la vie des agents en les aidant à prendre en charge concrètement certains aspects de leur vie mais également en leur apportant un service de conseil et d’orientation. A ce titre, elle doit également veiller constamment à améliorer la diversité et la qualité des prestations proposées.
    L’action sociale ainsi que l’a rappelé dans son rapport le Comité interministériel pour la réforme de l’Etat « doit l’aider à prendre en charge des préoccupations à la charnière de sa vie privée et de sa vie professionnelle telles que le logement, la restauration, la garde d’enfants et les loisirs ».
    Cette définition largement ouverte présente l’avantage de permettre la mise en place d’un grand nombre d’actions mais exige en contrepartie une grande rigueur dans la gestion de l’action sociale. Il est donc important de rappeler qu’il convient d’être de la plus grande vigilance quant au caractère des actions mises en place notamment localement et de toujours s’interroger sur le financement auquel elles doivent être rattachées. Ainsi des actions de confort, de convivialité ou des actions pouvant sembler faire partie a priori du champ de l’action sociale n’en relèvent pourtant pas nécessairement. On peut citer à titre d’exemple l’installation de fontaines à eaux qui ne relèvent pas de la prestation « restauration », et de certains aménagements de poste de travail qui peuvent être financés sur la dotation globale de fonctionnement ou des « pots de fin d’année » qui, eux, relèvent de la communication interne.
    En effet, bien que l’accroissement des crédits d’action sociale crée un environnement favorable à la création de nouvelles prestations, il est important de souligner que cette augmentation répond également à un développement des demandes des agents tant en nombre qu’en qualité.
    En 2001, le groupe de travail paritaire mis en place à la demande de la commission nationale consultative d’action sociale, a proposé, d’une part, la création de nouvelles prestations et, d’autre part, la mise en place d’un nouveau système de calcul pour les prestations d’action sociale basé sur le quotient familial, propositions qui ont été retenues par la Commission nationale consultative d’action sociale lors de sa réunion nationale du 11 octobre 2001.
    Notre ministère a ainsi voulu améliorer le critère système d’allocation des prestations d’action sociale au bénéfice de l’ensemble des agents. Cette modification correspond à une volonté de simplification, à la recherche d’une meilleure cohérence inter-ministérielle mais surtout au souci d’une plus grande équité entre les agents dans leur accès aux prestations.

    Le bénéfice des prestations d’action sociale telles que définies ci-après concerne les agents titulaires, contractuels et vacataires. Concernant les vacataires, l’accès aux prestations d’action sociale n’est subordonné qu’à une seule condition, à savoir que leur droit est ouvert uniquement pendant leur période d’activité professionnelle.
    Le droit à prestation est subordonné à l’application des principes suivants :
    -  la participation administrative ne peut pas être supérieure à la dépense engagée par l’agent ;
    -  un même enfant ne peut pas ouvrir droit au double versement d’une même prestation, au titre de chacun des parents, même lorsque les deux parents ne vivent pas au sein du même foyer ;
    -  est déduite en tout ou partie de la prestation d’action sociale l’éventuelle participation de l’employeur de l’autre adulte du foyer au titre de la même prestation (sauf prestation de Noël) ;
    -  le droit à prestation est ouvert, sauf exceptions (vacataires, aide aux livres scolaires, BAFA), pendant douze mois à compter, soit du dernier jour du fait générateur, soit à compter de la notification par l’autorité compétente d’une décision concernant cette prestation (prestations handicapés) ;
    -  enfin, le droit à prestation d’action sociale n’existe que dans la limite des crédits d’action sociale disponibles.

    La Commission nationale consultative d’action sociale a donné son accord, lors de sa réunion du 11 octobre 2001, à la création, à compter du 1^e^r juillet 2002, de deux nouvelles prestations ministérielles, soumises à condition de ressources :
    -  l’aide au séjour en camping ; cette aide vient compléter les aides interministérielles aux séjours de vacances ; elle est ouverte à tous les agents du ministère, y compris les adultes sans enfants ;
    -  l’aide aux livres ; cette aide est destinée à faire face aux frais afférents à l’achat de manuels scolaires nécessaires, pour les élèves (après le collège et jusqu’à la fin du cycle secondaire) ne bénéficiant pas de la gratuité des livres scolaires.
    Ces aides se substituent à toutes prestations locales de même nature qui auraient pu être mises en œuvre.
    Vous trouverez en annexe I les fiches complètes relatives à ces aides.

A compter du 1^e^r juillet 2002, les prestations sociales seront allouées en fonction d’un système de quotient familial déterminé par rapport aux revenus du foyer qui remplace le système antérieur basé sur l’indice du seul agent bénéficiaire de la prestation.

A. - Prestations et quotient familial
1. Les prestations soumises au quotient familial

    a)  Les prestations inter-ministérielles :
    -  prestations pour la garde de jeunes enfants ;
    -  colonies de vacances enfant de moins de treize ans ;
    -  colonies de vacances enfant de treize à dix-huit ans ;
    -  séjour d’enfant en centre de loisirs sans hébergement ;
    -  séjour d’enfant en maison familiale de vacances et gîtes en pension complète ;
    -  séjour d’enfant en maison familiale de vacances et gîtes autre formule ;
    -  séjour d’enfant dans le cadre éducatif forfait pour 21 jours ou plus ;
    -  séjour d’enfant dans le cadre éducatif de moins de 21 jours ;
    -  séjour linguistique d’enfant de moins de treize ans ;
    -  séjour linguistique d’enfant de treize à dix-huit ans.
    b)  Les prestations ministérielles :
    -  aide aux livres ;
    -  aide au BAFA ;
    -  aide au séjour en camping ;
    -  toutes les prestations locales à destination des enfants.

    a)  Les prestations interministérielles :
    Les prestations inter-ministérielles suivantes ne sont pas soumises au quotient familial, et sont donc servies sans conditions de revenus :
    -  allocation spéciale pour jeunes adultes atteints d’une maladie chronique ou d’une infirmité et poursuivant des études ou un apprentissage au-delà de 20 ans et jusqu’à 27 ans ;
    -  allocation aux parents d’enfants handicapés ou infirmes de moins de 20 ans ;
    -  aide aux frais de séjour d’un enfant en centre de vacances spécialisés pour handicapés ;
    -  aide aux parents séjournant en maison de repos avec leur(s) enfant(s).
    b)  Les prestations ministérielles :
    -  les bons cadeaux qui sont distribués aux enfants à l’occasion de Noël ne sont pas soumis au quotient familial ;
    -  les prestations locales destinées aux adultes notamment pour leur participation à des activités culturelles, sportives ou de loisir.

B. - Calcul du quotient familial
1. La définition et la composition du foyer

    La détermination de la composition du foyer est celle en vigueur au sein des caisses d’allocations familiales. Par foyer, il faut entendre les personnes vivant soit seule(s), soit en couple, avec ou sans enfant(s).
    Ainsi, par exemple, au titre de la notion de parent isolé, c’est la reconnaissance de ce statut par la caisse d’allocations familiales qui prévaut ; l’adulte concerné doit vivre seul avec son ou ses enfants. Toute situation maritale de fait ne donne pas droit au bénéfice de la demi-part supplémentaire telle que prévue ci-après.
    Il est considéré par la CAF qu’un enfant est à la charge de l’agent, de façon permanente et effective, lorsque l’agent assure financièrement son entretien matériel - nourriture, habillement, logement - et qu’il en a la responsabilité affective et éducative. Et cela que l’enfant considéré ait ou non un lien de parenté avec l’agent concerné.
    Il est nécessaire lorsque l’enfant est majeur qu’il soit fiscalement à charge.
    Un même enfant ne peut pas ouvrir droit au double versement d’une même prestation, au titre de chacun des parents, même lorsque les deux parents ne vivent pas au sein du même foyer.
    Dans le cas où une ordonnance a été rendue par le juge aux affaires familiales qui fixe la résidence d’un enfant (en cas de divorce, séparation de droit ou de fait des parents) de manière alternative chez l’un et l’autre des parents (« garde partagée »), les prestations d’action sociale concernées par la présente circulaire seront servies à l’agent du ministère qui, selon l’ordonnance précitée, bénéficie des prestations de la caisse d’allocations familiales, même dans le cas où celles-ci sont versées par l’administration.
    Pour la composition du foyer, et donc le nombre de parts attribuées pour le calcul du QF, c’est celle de l’année n qui sera retenue.
    En cas de modification de la composition du foyer ou du montant des revenus pris en compte, un réajustement sera effectué conformément aux règles édictées au point III-B-4^o .

    Le nombre de parts qui est attribué à chaque personne composant le foyer (comme défini ci-dessus) découle de l’application du droit fiscal.
    Le nombre de parts dont bénéficie le foyer auquel appartient l’agent concerné sera le résultat de l’addition utilisant les données suivantes :
un adulte célibataire sans enfant : 1 part ; un couple : 2 parts ; un parent isolé : 1,5 part ; du 1^e^r au 2^e enfant à charge inclus 1 demi-part par enfant ; à partir du 3^e enfant à charge : 1 par par enfant ; enfant handicapé à charge : 1 demi-part supplémentaire *.     *  Cette demi-part supplémentaire se cumule avec les autres parts ou demi-parts de l’enfant considéré.
    Un tableau d’exemples figure en annexe II-2^o.
    Toute évolution fiscale du mode d’attribution des parts sera prise en compte.

    C’est la notion fiscale du revenu annuel fiscal de référence qui est prise en compte, revenus perçus au titre de l’année n-2 par le foyer. Ces revenus figurent sur le ou les derniers avis d’imposition.
    Pour toute l’année, les revenus du foyer pris en compte seront ceux de l’année n-2.
    Pour toute prestation se déroulant sur deux années civiles, la situation est appréciée au premier jour ouvrant droit à la prestation.
    Le quotient familial mensuel d’un agent est donc égal au revenu fiscal de référence de son foyer au titre de l’année n-2, divisé par le nombre de parts dont bénéficie ce même foyer à l’année n.

Ainsi calculé, le QF de l’agent prend effet au 1^e^r janvier de l’année n et demeure en principe invariable tout au long de l’année ouvrant droit aux prestations concernées.

    Si des changements affectent soit la composition du foyer, soit de manière substantielle le montant des revenus, le QF de l’agent doit être actualisé en fonction de ces modifications.
    Les modifications de la composition du foyer : soit l’arrivée d’un nouveau membre au foyer, soit le départ d’un membre du foyer. Il conviendra d’attribuer à l’agent un nouveau nombre de parts correspondant à cette nouvelle situation.
    Les modifications des revenus du foyer : doit être prise en compte la baisse des revenus du foyer issus de l’activité professionnelle depuis au moins 4 mois, lorsque cette baisse est supérieure à 20 % des revenus issus de l’activité professionnelle (rapportés au mois) déclarés à l’année n-2, et ce au jour du début de la prestation. Dans cette hypothèse, part supplémentaire est accordée dans la détermination du nouveau QF.
    Au titre de l’ensemble de ces modifications éventuelles dans la situation personnelle de l’agent, ce dernier devra fournir des justificatifs à l’appui de sa demande.
    Un modèle de déclaration sur l’honneur concernant la modification de la situation personnelle de l’agent figure en annexe III-2^o .
    Le service servant la prestation vérifiera la cohérence des éléments allégués avec l’avis ou les avis d’imposition suivant(s). Toute déclaration fausse ou incomplète ouvrira droit au remboursement au profit de l’administration des prestations perçues.
    Le nouveau QF ainsi calculé s’applique jusqu’à la fin de l’année en cours, sauf nouvelle(s) modification(s) substantielle(s).

    Il convient de rappeler que la circulaire annuelle de la fonction publique détermine un montant moyen de base pour chaque prestation « séjour enfant » concernée.
    Lorsque le quotient familial de l’agent a été calculé, il convient dans un second temps de déterminer le pourcentage du montant moyen de base dont peut bénéficier l’agent qui sera le coefficient agent.
    L’application du système de quotient familial permet la modulation de ce montant de base (en le diminuant ou en l’augmentant) en fonction du QF de l’agent.
    Cependant, le quotient familial plafond (QFP) est la limite au-delà de laquelle la prestation ne sera pas versée.
    Le coefficient agent (CA) est le pourcentage du montant de base d’une prestation auquel pourra prétendre un agent à la suite de la détermination de son quotient familial, lorsque la ou les prestations concernées sont soumises au système du quotient familial.
    Ce coefficient agent est le même pour toutes les prestations et pour toute l’année n, puisque sa détermination dépend du QF de l’agent.
    La majoration ou la minoration du montant de base de la prestation sont limitées à 30 % de celle-ci. Le montant de la prestation pour ceux qui peuvent en bénéficier ne peut donc être inférieur à 70 % du taux de base, ni supérieur à 130 % du taux de base.
    Deux critères permettent de calculer le coefficient agent :
    Un quotient familial de référence (QFR) est fixé annuellement par la CNCAS ; celui-ci correspond au quotient familial qui permet de se voir servir une prestation égale au montant de base tel que défini par la circulaire annuelle de la fonction publique.
    La constante annuelle (K) est égale à une valeur qui, dépendant du QFP et du QFR, permettrait à un agent de prétendre à 100 % du montant de base d’une prestation.

    Les valeurs des différentes composantes de ces formules sont arrêtées chaque année, soit par la fonction publique pour le montant de base des prestations concernées, soit par la Commission nationale consultative d’action sociale (CNCAS) pour le QFP et QFR.
    Au 1^e^r juillet 2002, les valeurs de la formule de référence sont fixées ainsi :
    -  quotient familial plafond (QFP) : 1 067 Euro ;
    -  quotient familial de référence (QFR) : 534 Euro.
    Pour obtenir un montant de base de 100, d après les valeurs des QFP et QFR précédemment définies, la valeur de la constante annuelle doit être de 5,33 (100 = (1 067 - 534)/5,33).

V. - LA MISE EN ŒUVRE DU DISPOSITIF
1. Les justificatifs à fournir par les bénéficiaires des prestations

    Outre les imprimés spécifiques relatifs à la prestation envisagée, l’agent devra fournir les pièces officielles relatives à sa situation personnelle et professionnelle (voir liste des imprimés et des justificatifs en annexes IV et V).
    Ainsi lui sera-t-il demandé notamment : son dernier avis d’imposition (et éventuellement celui du second adulte du foyer en cas de déclarations séparées), et toutes pièces justificatives et déclaration sur l’honneur en cas de changements intervenus dans sa situation familiale et/ou économique qui devront être alors jointes à la demande de prestations (voir point III-B-4^o et annexe III-2^o ).
    Dans le cas où l’agent demandeur vivrait en couple (marié, concubinage, PACS, vie maritale), il lui faudra joindre une attestation de l’employeur (public ou privé) de l’autre adulte du foyer concernant le non-paiement ou le paiement partiel d’une subvention analogue à celle demandée. L’attestation sera valable pour toute l’année en cours au titre de la prestation demandée.

    Cette réforme importante des modalités d’allocation des prestations sociales nécessite un important effort d’accompagnement et d’information.
    Outre l’information publiée dans le numéro de « Diagonales » de janvier 2002, la brochure sur l’action sociale sera rééditée au cours du premier semestre 2002.
    Par ailleurs, il sera mis sur l’intranet du ministère deux imprimés interactifs qui permettront à chacun de savoir s’il peut bénéficier d’une prestation sociale, et d’en déterminer le montant exact. L’impression de ces documents servis aura valeur déclarative.
    Dans un souci de simplification, l’ensemble des imprimés de demandes de prestations sociales a été refondu. Vous les trouverez ci-joints en annexe IV. Ces imprimés seront par ailleurs disponibles en ligne sur l’intranet.
    Enfin, j’envisage de mettre en place sur l’intranet un forum pour répondre aux questions que pourrait susciter cette réforme.
    Je vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourriez malgré tout rencontrer dans la mise en place de ces instructions.

Le directeur de l’administration générale
et de la modernisation des services,
D. Lacambre

Annexe I.  -  Les prestations ministérielles :
    L’aide au BAFA.
    L’aide aux livres scolaires.
    L’aide aux séjours en camping.
Annexe II :
    1.  Récapitulatif du mode opératoire.
    2.  Exemples de calcul du nombre de parts d’un foyer.
Annexe III  -  Les déclarations sur l’honneur :
    Déclaration sur l’honneur annuelle et pour ouverture de dossier.
    Déclaration sur l’honneur de modification de situation personnelle.
Annexe IV  -  Les imprimés spécifiques aux demandes de prestations d’action sociale.
Annexe V  -  Les justificatifs à fournir aux demandes de prestations d’action sociale.

ANNEXE I
LES PRESTATIONS MINISTÉRIELLES
L’aide au BAFA
(brevet d’aptitude aux fonctions d’animateur
et de directeur de centre de vacances et de loisirs)

    De quoi s’agit-il ?
    Cette aide a pour but de participer aux frais engagés pour la préparation du BAFA.
    Pour quel bénéficiaire ?
    L’agent ou un enfant membre de son foyer.
    Quelles sont les conditions à remplir ?
    Le bénéficiaire doit être âgé de 17 à moins de 26 ans. L’aide à la formation est versée si les deux premières étapes de la formation (formation générale et stage pratique) ont été accomplies, et l’inscription à la troisième étape effectuée (session d’approfondissement ou de qualification). Formation et stage pratique doivent être effectués dans une association et un centre de vacances habilités.
    Quel est son montant ?
    Cette aide, d’un montant de base de 150 Euro, est désormais soumise au quotient familial.
    Quelles démarches accomplir ?
    L’aide doit être demandée dans les quatre mois qui suivent la date d’inscription à la troisième étape d’obtention du BAFA.

    De quoi s’agit-il ?
    Cette aide est destinée à faire face aux frais afférents à l’achat de manuels scolaires nécessaires.
    Pour quel bénéficiaire ?
    Pour tout enfant à charge du foyer de l’agent, dès lors qu’il est scolarisé. Cette aide concerne les enfants après le collège jusqu’à la fin du cycle secondaire.
    Quelles sont les conditions à remplir ?
    L’agent doit fournir un certificat de scolarité de l’enfant au titre duquel l’aide est demandée.
    L’agent remplira une attestation sur l’honneur quant au montant de sa dépense ; cette attestation sera comprise dans l’imprimé de demande de la prestation.
    Quel est son montant ?
    Il dépend du quotient familial de l’agent. Le montant de base de cette aide est de 75 Euro par enfant, dans la limite des frais réellement engagés. L’aide est versée jusqu au 30 octobre, date limite, de l’année n.
    Remarques :
    Cette aide est cumulable avec l’allocation de rentrée scolaire.
    Cette aide n’est pas versée lorsque l’enfant bénéficie gratuitement d’un prêt des manuels scolaires nécessaires. Cette aide se substitue à toutes aides ministérielles locales éventuellement existantes sur ce sujet.

    De quoi s’agit-il ?
    Cette aide a pour but de compléter les aides interministérielles aux séjours de vacances qui excluent les séjours en camping. Elle répond à une demande collective des agents qui utilisent de plus en plus cette formule de vacances ; mais, surtout, elle peut bénéficier à n’importe quel membre du foyer (enfant par exemple) sans que la présence de l’agent lui-même soit obligatoire.
    Pour quel bénéficiaire ?
    L’agent et/ou un ou plusieurs membres de son foyer.
    Quelles sont les conditions à remplir ?
    Le séjour concerné doit se faire dans un camping classé par une autorité compétente.
    Quel est son montant ?
    Cette aide, soumise à l’application du système de quotient familial, est, dans la limite des dépenses engagées, de 2 Euro par jour et par personne appartenant au foyer de l’agent. Elle ne peut être versée que pour au maximum 21 jours de séjour par année civile et par membre du foyer.
    Quelles démarches accomplir ?
    L’agent devra fournir une attestation remplie par le camping indiquant, outre la référence au classement par une autorité compétente, le nom et prénom de l’agent et/ou les noms et prénoms des personnes concernées, le nombre de jours du séjour et le tarif journalier détaillé du séjour.

Pour parvenir à déterminer le montant d’une prestation due à un agent, trois étapes de calcul sont donc nécessaires ; les points 1 et 2 sont - sauf exception - calculés une fois par an.
1. Le calcul du quotient familial mensuel de l’agent :

2. Le calcul du pourcentage du montant de base attribué à l’agent (coefficient agent) :

    3.  Le calcul du montant de la prestation :
    Montant de base x coefficient agent x :
    -  soit par la durée en jours dû de la prestation = X Euro ;
    -  soit par le nombre de personne(s) concernée(s) = X Euro.

COMPOSITION DU FOYER	Adultes	Enfants	NOMBRE DE PARTS attribuées	TOTAL du nombre de parts
(1 adulte) + (1 enfant)	1	1	(1 + 1/2) + (+ 1/2)	2
(2 adultes) + (2 enfants) + (1 enfant)	2	3	(2) + (1/2 + 1/2) + (1)	4
(1 adulte) + (1 enfant) + (1 enfant handicapé)	1	2	(1 + 1/2) + (1/2) + (1/2 + 1/2) *	3
(1 adulte) + (2 enfants)	1	2	(1 + 1/2) + (1/2 + 1/2)	2,5
(2 adultes) + (2 enfants) + (1 enfant) + (1 enfant)	2	4	(2) + (1/2 + 1/2) + (1) + (1)	5
(2 adultes) + (2 enfants)	2	2	(2) + (1/2 + 1/2)	3
* La demi-part handicapé se cumule avec la ou les autres demi-parts de l’enfant considéré.

    Je, soussigné(e)    (nom et prénom de l’agent),
atteste sur l’honneur, par la présente déclaration, des éléments suivants :
    Composition actuelle de mon foyer :    Année :
    situation familiale :
                                                       Seul(e) : (célibataire, séparé(e), divorcé(e), veuf/ve)
    Oui      Non (1)
    En couple : (marié(e), concubinage, PACS, vie maritale)
    Oui      Non (1)
    A.  -  Nombre d’adultes vivants au foyer : 1 ou 2 (1)
    B.  -  Nombre d’enfants à charge (et rattaché(s) fiscalement pour les majeurs) :
    C.  -  Nom, prénom et date de naissance de chacun de ces enfants :





    D.  -  Je suis parent isolé et demande à bénéficier d’une demi-part supplémentaire :
        Oui      Non (1)
    E.  -  Un ou plusieurs des enfants visés au point B sont-ils handicapés ? :
        Oui      Non (1)    Si oui, entourez le ou les noms en point C
    Revenus de mon foyer :      Année n-2 :
    Le revenu fiscal de référence de l’année n-2 :
    Si déclaration commune : revenus du foyer :
    Si déclarations séparées : vous (et enfant(s) fiscalement rattaché(s)) :    2^e adulte du foyer (et enfant(s) fiscalement rattaché(s)) :
            Total :
    Vous devez joindre la photocopie que vous certifierez personnellement comme conforme de ou des avis d’imposition de l’année n-2, ou de ou des avis de non-imposition de l’année n-2.
    Toute déclaration fausse ou incomplète ouvrira droit au remboursement au profit de l’administration des prestations perçues, et à l’application des sanctions prévues par la loi.
    Fait à  ,  le

ANNEXE III-2
DÉCLARATION Sur l’honneur
de modification de situation personnelle
(à remplir si besoin par l’agent
au moment du dépôt de la demande de prestation)

    Je, soussigné(e)    (nom et prénom de l’agent),
atteste sur l’honneur, par la présente déclaration, de la modification :
    De la composition de mon foyer :        Oui      Non (1)
    Si oui :
    1.  Arrivée de nouveaux membres :        Oui      Non (1)
    Si oui :
    -  à compter de quelle date :
    -  un nouveau membre adulte :        Oui      Non (1)
    -  combien de nouveaux membres enfants :
    -  dont combien d’enfant(s) handicapés :
    -  êtes-vous le seul adulte du foyer :        Oui      Non (1)
    2.  Départ de membres du foyer :        Oui      Non (1)
    si oui :
    -  à compter de quelle date :
    -  d’un membre adulte :        Oui      Non (1)
    -  de combien de membres enfants :
    -  dont combien d’enfant(s) handicapés :
    -  êtes-vous désormais le seul adulte du foyer :        Oui      Non (1)
    Des revenus de mon foyer :        Oui      Non (1)
    Si oui :
    Montant des revenus du foyer issus de l’activité professionnelles année n-2 :
    Montant des revenus net imposables du foyer issus de l’activité professionnelle des quatre mois civils précédant le début de la prestation :
    Mois 1 :
    Mois 2 :
    Mois 3 :
    Mois 4 :
            Total :
    Date du début de la prestation :
    Toute déclaration fausse ou incomplète ouvrira droit au remboursement au profit de l’administration des prestations perçues, et à l’application des sanctions prévues par la loi.
    Fait à  ,  le

ANNEXE IV
LES IMPRIMÉS SPÉCIFIQUES
AUX DEMANDES DE PRESTATIONS D’ACTION SOCIALE

    Imprimé n^o 1 : prestations pour la garde de jeunes enfants.
    Imprimé n^o 2 :
    -  colonies de vacances enfant de moins de treize ans ;
    -  colonies de vacances enfant de treize à dix-huit ans ;
    -  séjour d’enfant en centre de loisirs sans hébergement ;
    -  séjour d’enfant en maison familiale de vacances et gîtes en pension complète ;
    -  séjour d’enfant en maison familiale de vacances et gîtes autre formule ;
    -  séjour d’enfant dans le cadre éducatif forfait pour 21 jours ou plus ;
    -  séjour d’enfant dans le cadre éducatif de moins de 21 jours ;
    -  séjour linguistique d’enfant de moins de treize ans ;
    -  séjour linguistique d’enfant de treize à dix-huit ans ;
    -  aide aux parents séjournant en maison de repos avec leur(s) enfant(s).
    Imprimé n^o 3 : aide au BAFA.
    Imprimé n^o 4 : aide aux livres scolaires.
    Imprimé n^o 5 : aide aux séjours en camping.
    Imprimé n^o 6 :
    -  allocation spéciale pour jeunes adultes atteints d’une maladie chronique ou d’une infirmité et poursuivant des études ou un apprentissage au-delà de 20 ans et jusqu’à 27 ans ;
    -  allocation aux parents d’enfants handicapés ou infirmes de moins de 20 ans.
    Imprimé n^o 7 :
    -  aide aux frais de séjour d’un enfant en centre de vacances spécialisé pour handicapés.