Bulletin Officiel du Travail, de lEmploi et de la Formation Professionnelle
No 2004/21 du samedi 20 novembre 2004
Direction de lhospitalisation
et de lorganisation des soins
Sous-direction de la qualité
et du fonctionnement
des établissements de santé
Bureau E 2,
qualité et sécurité des soins
en établissements de santé
Direction des relations du travail
Sous-direction des conditions de travail
et de la protection
contre les risques du travail
Bureau CT 2,
protection de la santé
en milieu de travail
Bureau CT 1,
conditions de travail,
organisation de la prévention
des risques professionnels
et de la médecine du travail
Direction générale de la santé
Sous-direction des pathologies
et de la santé
Bureau 5 C,
maladies infectieuses
et politique vaccinale
Circulaire DGS/SD 5 C/DHOS/E 2/DRT/CT 1/CT 2 no 2004-382 du 30 juillet 2004 relative aux précautions à observer, dans les services danatomie et cytologie pathologiques, les salles dautopsie, les chambres mortuaires et les laboratoires de biologie « spécialisés ATNC », vis-à-vis du risque de transmission des agents transmissibles conventionnels (ATC) et non conventionnels (ATNC)
NOR : SOCT0410196C
(Texte non paru au Journal officiel)
Textes de référence :
Décret no 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale, et notamment son article 71 ;
Circulaire DGS/5 C/DHOS/E 2/2001 no 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission dagents transmissibles non conventionnels ;
Circulaire DGS/DHOS/DGAS/DSS/2001 no 139 du 14 mars 2001 relative à la prise en charge des personnes atteintes dencéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles ;
Circulaire DGS/DH/98 no 249 du 20 avril 1998 sur la prévention de la transmission des agents infectieux véhiculés par le sang ou les autres liquides biologiques lors des soins ;
Arrêté du 7 mai 2001 relatif aux prescriptions techniques applicables aux chambres mortuaires des établissements de santé ;
Code du travail articles R. 231-60 à R. 231-65-3, R. 231-51 à R. 231-59-2, R. 232-5-1 à R. 232-5-14, R. 233-1 à R. 233-1-3 ;
Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA).
Texte abrogé : circulaire DGS/DH no 100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Annexe : 17 fiches et références bibliographiques.
Le ministre de la santé et de la protection sociale, le ministre de lemploi, du travail et de la cohésion sociale à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales, directions régionales du travail, de lemploi et de la formation professionnelle [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales, directions départementales du travail, de lemploi et de la formation professionnelle [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les inspecteurs du travail.
1. Rappel du contexte
Afin de prendre en compte le risque potentiel de transmission des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST), notamment les différentes formes de maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), la circulaire DGS/5 C/DHOS/E 2/2001 no 138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission dagents transmissibles non conventionnels recommande la mise en uvre du plus haut niveau de précaution compatible avec le dispositif médical utilisé en fonction des caractéristiques du patient, de lacte et du tissu concerné. Selon ses termes, « la circulaire no 138 du 14 mars 2001 complète et remplace la circulaire DGS/DH no 100 du 11 décembre 1995, à lexception du chapitre VI relatif aux situations particulières, dont les dispositions concernant les accidents professionnels et lanatomopathologie restent applicables ».
La présente circulaire abroge la partie 6 de la circulaire no 100 du 11 décembre 1995 et vise à actualiser les recommandations relatives aux accidents professionnels et aux précautions à observer dans les services danatomie et cytologie pathologiques (ACP), les salles dautopsie, les chambres mortuaires et les services « spécialisés ATNC » (il sagit notamment des services des établissements du réseau de neuropathologie et des laboratoires de détection de la protéine 14.3.3 ou de détection de la PrPres par Western blot participant au réseau de surveillance de la MCJ et définis par la circulaire DGS/DHOS/DGAS/DSS/2001/ No 139 du 14 mars 2001), face aux risques de transmission des ESST. De plus, elle prend en compte le risque infectieux lié aux agents transmissibles conventionnels à lexception des agents du groupe 4 (les agents pathogènes manipulés sont classés en quatre groupes de 1 à 4 en fonction du risque dinfection quils présentent (arrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes, modifié par larrêté du 30 juin 1998 et du 17 avril 1997). Les virus de la fièvre hémorragique de Crimée/Congo ou celui de la variole par exemple, sont classés dans le groupe 4.
2. Objectif
Les présentes recommandations ont pour objet la protection du personnel et de lenvironnement, elles ne concernent pas le risque de transmission au patient. Elles visent à prévenir les risques de transmission aux professionnels des services concernés, de certains agents transmissibles conventionnels et non conventionnels, à lexception des agents pathogènes du groupe 4, en mettant en uvre des mesures de prévention pour les professionnels lors de la manipulation de liquides ou de tissus biologiques qui peuvent être infectieux.
3. Evaluation du risque
Les mesures de protection des travailleurs doivent être adaptées au risque selon lagent pathogène manipulé. Dune manière générale, les ATNC humains ont été classés dans la catégorie 3* des agents pathogènes. Même sil nexiste pas de traitement, le classement en catégorie 3 est justifié par labsence de risque de propagation dans la collectivité. Accolé à certains agents pathogènes du groupe 3, lastérisque indique que ces agents peuvent présenter un risque infectieux limité, car ils ne sont normalement pas infectieux par voie aérienne, au vu des données scientifiques actuelles. Lévaluation des risques doit permettre de déterminer si la concentration ou la quantité des agents pathogènes incriminés et la nature des activités de chaque service ou laboratoire permettent de renoncer à certaines des mesures de confinement spécifiques de niveau 3 (par analogie avec larrêté du 13 août 1996 qui sapplique aux laboratoires de recherche et denseignement).
Il apparaît donc nécessaire dévaluer le risque en termes de poste ou de geste à risque et de niveau de risque en fonction du type de laboratoire ou de service.
La protection du personnel repose notamment sur son information et sa formation relatives à ces risques.
4. Les recommandations
Elles sont de deux types :
1. Des mesures de prévention systématiques entrant dans le cadre de bonnes pratiques qui prennent en compte la nature potentiellement infectieuse du prélèvement, quel que soit létat de ce dernier (frais, congelé, fixé ou inclus) et quels que soient les risques infectieux, à lexception de ceux liés à des agents pathogènes du groupe 4.
2. Des mesures de prévention particulières dirigées contre les ATNC et ne concernant que les prélèvements issus de patients suspects ou atteints dESST ou présentant des facteurs de risque individuels. Ces mesures particulières sont justifiées par la grande résistance des prions aux procédés de traitement usuels, notamment la fixation des tissus, par les limites du dépistage des sujets à risque vis-à-vis des ESST classiques, par les connaissances actuelles concernant la variante de la MCJ et par lexistence possible de porteurs asymptomatiques.
Ce texte, présenté sous forme de fiches, se propose dadapter la prévention et le niveau de confinement au risque potentiel lié aux différentes manipulations. Ces fiches doivent permettre détablir des procédures écrites et validées, propres à chaque structure.
Vous voudrez bien diffuser cette circulaire aux établissements de santé publics et privés de votre département, y compris aux laboratoires privés danatomopatholgie. Vous voudrez bien également demander aux directeurs des établissements de santé de la transmettre aux présidents des commissions médicales détablissements, aux présidents des comités de lutte contre les infections nosocomiales, aux médecins du travail attachés aux établissements, aux équipes opérationnelles dhygiène, aux services pharmaceutiques, ainsi quà tous les services et professionnels concernés.
Le directeur général de la santé, W. Dab |
Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, E. Couty |
Le directeur des relations du travail, J.-D. Combrexelle |
ANNEXE
SOMMAIRE
Liste des abréviations utilisées
Fiche 1. - Evaluation du risque infectieux
Fiche 2. - Locaux (chambre mortuaire et service dACP)
Fiche 3. - Règles de bonnes pratiques générales à appliquer dans les services dACP, les services « spécialisés ATNC » et les chambres mortuaires
Fiche 4. - Règles de bonne pratique complémentaires à appliquer dans les services dACP
Fiche 5. - Précautions supplémentaires à appliquer dans les services dACP en cas de prélèvements provenant de patients pour lesquels des facteurs de risque individuels dESST sont signalés ou qui sont suspects ou atteints dESST, quel que soit le tissu
Fiche 6. - Spécificités des services dACP et de biologie « spécialisés ATNC »
Fiche 7. - Conduite dune autopsie
Fiche 8. - Prise en charge des personnes décédées
Fiche 9. - Identification, signalement, conditionnement et transport des prélèvements
Fiche 10. - Conservation des prélèvements provenant de patients à risque dESST
Fiche 11. - Déchets quel que soit le risque infectieux
Fiche 12. - Entretien des locaux et des surfaces quelle que soit lactivité du laboratoire
Fiche 13. - Entretien et maintenance des automates, des appareils et des dispositifs de ventilation
Fiche 14. - Conduite à tenir en cas de plaie, piqûre, projection lors de la manipulation de tissus, de liquides biologiques ou de matériel susceptible dêtre contaminé
Fiche 15. - Dilution de leau de Javel
Fiche 16. - Réduction du titre infectieux par lacide formique avant inclusion des échantillons issus de patients à « risque ATNC »
Fiche 17. - Poste de sécurité microbiologique (PSM) : choix, entretien et maintenance
Références bibliographiques
Liste des abréviations utilisées
ACP :
anatomie et cytologie pathologiques
AES :
accident dexposition au sang (ou aux autres liquides biologiques)
ATC :
agent transmissible conventionnel
ATNC :
agent transmissible non conventionnel
CSHPF :
conseil supérieur dhygiène publique de France
DASRI :
déchets dactivités de soins à risque infectieux
ESST :
encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible
MCJ :
maladie de Creutzfeldt-Jakob
PSM :
poste de sécurité microbiologique
VMCJ :
variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob
FICHE 1
ÉVALUATION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Tissus et prélèvements à risque
1.1. Avant fixation
Si lon prend en compte les ATNC et les ATC, tous les tissus et liquides biologiques, donc tous les prélèvements, présentent potentiellement un risque infectieux.
1.2. Après fixation
Seuls les ATNC conservent leur infectiosité.
La circulaire no 138 du 14 mars 2001, relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission dagents transmissibles non conventionnels, classe les tissus par ordre décroissant dinfectiosité vis-à-vis des ATNC. Le système nerveux central ainsi que lhypophyse, la dure-mère et le liquide céphalo-rachidien (LCR), lil et le nerf optique sont les plus infectieux, mais de nombreux autres organes le sont également, et en particulier le tissu lymphoïde.
Après fixation, un prélèvement à risque est défini par le niveau de risque du patient vis-à-vis du « risque ATNC » (patients suspects ou atteints dESST ou pour lesquels des facteurs de risque individuels ont été signalés, cest à dire antécédents de traitement par hormone de croissance extractive ou antécédents familiaux génétiques ou antécédents dintervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère (notamment intervention neurochirurgicale ou exploration cérébrale invasive (examen stéréotaxique) à lexception des interventions réalisées en France à partir du 1er janvier 1995. Voir circulaire no 138 du 14 mars 2001).
Dans la présente circulaire, le type de tissu ou de liquide biologique nintervient donc pas dans la définition du risque infectieux excepté dans les services « spécialisés ATNC » (fiche 6).
2. Gestes et postes à risque
Ce sont les postes et gestes qui exposent à un risque de coupure, piqûre, projection ou production daérosols. Sont particulièrement à risque : lautopsie, les postes de réception des prélèvements de tissus ou de liquides frais, dexamen extemporané, dexamen macroscopique et de cytologie ainsi que lusage du cryostat ou du microtome.
FICHE 2
LOCAUX (CHAMBRE MORTUAIRE ET SERVICE DACP)
Dans le cas dune restructuration de service ou dun réaménagement des locaux, les installations qui assurent le plus haut niveau de protection des personnes et de lenvironnement devront être choisies, en tenant compte des réglementations en vigueur (code du travail, sécurités électrique et incendie) et des conseils du médecin du travail, du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et du comité dhygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).
1. La chambre mortuaire
La modernisation des chambres mortuaires (en particulier celle des salles de préparation des corps et des salles dautopsie) doit prendre en compte le risque infectieux encouru par les utilisateurs (équipe médico-technique, personnel de la chambre mortuaire, professionnels extérieurs à létablissement de santé) et le risque de contamination de lenvironnement quel que soit le type dautopsie pratiquée.
La chambre mortuaire comporte une zone technique bien identifiée, distincte de la zone destinée au public (arrêté du 7 mai 2001). La zone technique comprend, entre autres, le local de préparation des corps et les salles dautopsie.
Si létablissement traite de nombreux patients atteints de maladies infectieuses, il peut être souhaitable de disposer de deux salles dautopsie aménagées de manière identique pour permettre une désinfection adéquate entre deux autopsies.
1.1. Le local de préparation des corps
Les informations techniques concernant ce local sont précisées dans larrêté du 7 mai 2001 relatif aux prescriptions techniques applicables aux chambres mortuaires des établissements de santé. Ce local est réservé aux toilettes mortuaires, aux soins de conservation des corps mentionnés au 3o de larticle L. 2223-19 du code général des collectivités territoriales et, le cas échéant, aux prélèvements à fin scientifique en vue de rechercher la cause du décès et aux retraits de prothèses.
1.2. Circuits et vestiaires
Laccès de la salle dautopsie doit être contrôlé (digicode par exemple) et protégé par un sas. Deux circuits séparés doivent être réservés dune part à la personne décédée et dautre part au personnel médico-technique. Ce dernier circuit doit individualiser lentrée et la sortie des opérateurs et prévoir des dispositifs imposant le principe de la marche en avant (portes à ouverture contrôlée). Louverture des portes doit être automatique (système par infra-rouge, commande au pied ou au coude...). Une signalisation claire, qui peut être aidée par la couleur des sols, doit indiquer le sens de circulation des opérateurs. Le circuit du personnel médico-technique doit comporter des vestiaires avec des lavabos à arrivée deau actionnée par une commande non manuelle, distributeurs de savon et de serviettes en papier à usage unique facilement rechargeables et nettoyables ainsi que des douches.
Un dispositif doit permettre la sortie déchantillons ou de spécimens.
Un local de rangement est adjacent à la salle dautopsie.
Les locaux doivent tenir compte de lorganisation de lévacuation des déchets.
1.3. La salle dautopsie
1.3.1. Locaux
La salle dautopsie doit répondre aux spécifications de larrêté du 7 mai 2001 concernant la salle de préparation des corps, auxquelles sajoutent les recommandations suivantes :
- le sol est en légère pente descendante au départ de la table dautopsie vers le système dévacuation ;
- le revêtement de sol est sans aspérités, non glissant, dun seul tenant et remonte dau moins 10 cm le long des murs (plinthes à gorge) ;
- les murs, le plafond et les portes sont en matériaux durs, lisses, imputrescibles, facilement lavables à grande eau, désinfectables et résistants aux produits capables dinactiver les ATNC ;
- un plafond plein ou un faux plafond non démontable étanche est recommandé ;
- larrivée deau doit être munie dun disconnecteur à pression non contrôlable, sans entretien ;
- la vitesse de circulation de lair doit être calculée en fonction de lensemble des systèmes de ventilation de la salle. Elle doit être modérée pour éviter les turbulences. Le renouvellement dair doit être suffisant, de lordre de 4 volumes/heure. Le dispositif de ventilation de la salle doit comporter une entrée haute et une sortie basse, munie de filtres pour éviter toute contamination extérieure environnementale.
1.3.2. Equipement de la salle dautopsie
Linstallation électrique doit être conforme aux normes en vigueur. Les points lumineux et les prises de courant doivent être encastrés, étanches et compatibles avec un lavage au jet.
Une paillasse, un évier et un bac à arrivée deau actionnée par une commande non manuelle doivent être prévus.
Un téléphone mains libres doit être installé dans la salle dautopsie.
Les radiateurs sont déconseillés.
Les tables dautopsie, indépendantes mais proches de la paillasse, doivent permettre la libre circulation sur les quatre côtés. Elles doivent être fortement éclairées. Elles sont nettoyables, désinfectables, résistantes aux procédés dinactivation des ATNC et doivent être munies dun mitigeur non manuel. Elles doivent être conformes à la norme NF EN 10088-1 : 1995 si elles sont en acier inoxydable ou offrir une résistance équivalente aux produits chimiques si elles sont en un autre matériau.
A lissue de lautopsie, si les prélèvements sont conditionnés dans la salle dautopsie, celle-ci doit être équipée dun poste de sécurité microbiologique (PSM, voir fiche 17), pour la manipulation des prélèvements non fixés et dune table de travail (« table de macroscopie ») avec un système de captage des émanations à la source pour les prélèvements fixés.
Le mobilier est réduit au strict nécessaire. Il doit être suspendu, ou doit comporter un piètement nettoyable, désinfectable et résistant à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif.
Une trousse durgence et un dispositif de lavage oculaire doivent être facilement accessibles.
1.4. Local de rangement
Il est destiné à contenir le matériel jetable, le matériel dédié à la salle dautopsie (balance, scie électrique...) et le matériel dentretien de la salle. Il doit comporter du mobilier soit suspendu, soit à piétement nettoyable, désinfectable et résistant à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif.
1.5. Prise en charge des déchets
1.5.1. Système de traitement des effluents liquides
La place doit être prévue pour permettre linstallation dune cuve de décantation-inactivation des effluents liquides ou de tout autre système équivalent.
1.5.2. Entreposage des DASRI
Il est effectué dans un local répondant aux caractéristiques décrites par larrêté du 7 septembre 1999.
2. Le service danatomie et de cytologie pathologiques
Laménagement du service doit permettre disoler les activités administratives des activités techniques et de stockage.
Tout service danatomie et cytologie pathologiques doit disposer :
Dune zone équipée dun vestiaire permettant de changer de tenue ou de revêtir la tenue de travail ou de protection avant dentrer dans la zone technique du laboratoire.
Dun local individualisé de réception, où les prélèvements sont enregistrés.
Dune pièce de conditionnement et de « macroscopie » où sont effectués lexamen à lil nu, la prise de photographies, la confection de schémas, les examens extemporanés, le repère et la dissection des régions qui devront subir diverses préparations pour lexamen au microscope ou pour dautres techniques, notamment la fixation ou la congélation.
La manipulation des pièces non fixées, parmi les plus dangereuses vis à vis des risques infectieux, doit être effectuée dans un laboratoire de confinement de type L. 2 ou à défaut sous PSM (voir fiche 17). Un poste de lecture des lames, équipé dun microscope, de gants à usage unique et dun téléphone à mains libres est individualisé pour les examens extemporanés (et éventuellement pour la cytologie).
La manipulation des pièces fixées doit seffectuer sur un plan de travail équipé dun système de captage à la source comportant des filtres actifs vis à vis du formaldéhyde et de lacide formique.
De pièces techniques, où seffectuent les étapes successives qui conduisent à la confection de coupes colorées, ou dautres techniques. Elles doivent être bien éclairées et ventilées. Elles comportent une ou plusieurs paillasses nettoyables, désinfectables et résistantes à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif, un système de captage à la source des solvants et dautres produits dangereux et un ou plusieurs PSM (voir fiche 17) à utiliser dès quil existe un risque de projection ou de formation daérosols.
De locaux de stockage des prélèvements, dont laccès doit être contrôlé. Ils doivent être aussi bien éclairés et ventilés que les autres régions du laboratoire. Le stockage des prélèvements fixés et des blocs doit seffectuer dans des pièces disposant dun système de ventilation comportant une extraction au niveau du plancher ou tout système équivalent permettant lévacuation des émanations de formaldéhyde.
En revanche, les autres pièces nont pas à faire lobjet de précautions particulières hormis le contrôle de leur accès (pièces dexamen des lames au microscope photonique ou électronique, pièce darchivage des lames, bureaux médicaux ou techniques, pièces de réunion, pièce de détente et sanitaires).
Dans les pièces où sont manipulés ou stockés les échantillons :
Le revêtement de sol est sans aspérités et dun seul tenant, et remontant dau moins 10 cm le long des murs (plinthes à gorge).
Les murs, le plafond et les portes sont en matériaux durs, lisses, imputrescibles, facilement nettoyables à grande eau, désinfectables et résistants aux produits dinactivation des ATNC.
FICHE 3
RÈGLES DE BONNES PRATIQUES GÉNÉRALES À APPLIQUER DANS LES SERVICES DACP, LES SERVICES « SPÉCIALISÉS ATNC » ET LES CHAMBRES MORTUAIRES
Des précautions « standard » à mettre en uvre pour la prévention de la transmission dagents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques ont été définies par la circulaire DGS/DH/98/ no 249 du 20 avril 1998 (voir tableau de lannexe II de ce document). Ces recommandations ont été adaptées pour être applicables à tous les personnels des services danatomie et de cytologie pathologiques, des services « spécialisés ATNC » et des chambres mortuaires des établissements de santé.
Le personnel du service et les autres personnes dont le travail exige la présence dans la zone technique du laboratoire, doivent connaître lensemble des dangers, biologiques ou autres, auxquels ils sont exposées et doivent avoir reçu une formation appropriée concernant les précautions et les mesures de sécurité. Des procédures relatives à lhygiène et à la sécurité du personnel doivent être établies et mises en uvre.
Les mesures générales suivantes relatives à lhygiène, à la santé et à la sécurité des personnes doivent faire lobjet de procédures écrites qui sont mises en uvre, régulièrement évaluées avec le personnel et actualisées en fonction des avancées scientifiques ou des obligations réglementaires :
Lavage des mains
1. Les membres du personnel doivent se laver les mains après avoir enlevé les gants, après chaque manipulation et avant de quitter la zone technique du laboratoire, selon les protocoles existant dans létablissement.
Port de gants
2. Le port de gants est obligatoire pour la manipulation des liquides biologiques ou des tissus, quils soient ou non fixés. Les bagues et autres bijoux doivent être enlevés. Les gants doivent être changés aussi souvent que nécessaire, notamment après une contamination éventuelle. Les gants doivent être retirés prudemment et être éliminés suivant la filière des DASRI. Les gants réutilisables (gants anticoupures) doivent être nettoyés et désinfectés de manière appropriée.
Tenue vestimentaire et protection
3. Les membres du personnel, les visiteurs, les stagiaires et toute autre personne qui travaillent ou entrent dans la zone technique du laboratoire, doivent revêtir des vêtements protecteurs adaptés (blouses ou surblouses à manches longues) et attachés de manière appropriée. Ces vêtements ne doivent pas être portés en dehors de cette zone technique. Des chaussures fermées réservées à cet usage ou des surchaussures doivent être portées dans toutes les zones techniques du laboratoire.
4. Les cheveux longs doivent être attachés.
5. Une protection individuelle (charlotte, masque destiné à protéger contre les projections et lunettes de protection à rabats latéraux ou masque anti-projections à visière ou équipement équivalent) doit être portée lorsquil existe un risque déclaboussures et de projections. Linstallation, sur le plan de travail, dun écran protecteur (plaque de type plexiglas), derrière lequel travaille le manipulateur, peut constituer une protection supplémentaire.
Recommandations visant à limiter les contacts avec le sang
ou tout autre produit dorigine humaine
6. Il est interdit de manger, de boire, de fumer, de ranger des aliments, des articles personnels ou des ustensiles, de se maquiller et de mettre ou denlever des lentilles cornéennes dans la zone de travail du laboratoire.
7. Il est interdit de porter à la bouche des pipettes pour aspirer des liquides.
8. Lutilisation daiguilles, de seringues et dautres objets pointus doit être strictement limitée. Seul du matériel à usage unique doit être employé. La manipulation des aiguilles et des seringues doit se faire avec la plus grande prudence pour éviter tout risque de contamination du manipulateur et la production daérosols pendant lutilisation et lélimination. Ces opérations doivent être effectuées sous PSM (fiche 17), si possible. Il est interdit de recapuchonner les aiguilles. Après utilisation, tout objet piquant, coupant ou tranchant à usage unique doit être introduit dans un conteneur de sécurité, de taille adaptée au contenu et résistant aux perforations (conforme aux directives énoncées par larrêté du 24 novembre 2003), qui sera éliminé suivant la filière des DASRI, après fermeture définitive.
Préparation du travail et organisation des locaux
9. Le laboratoire doit être en ordre, dune propreté irréprochable et le matériel sans rapport avec le travail ne doit pas y être entreposé.
10. Lespace de travail est organisé à lavance en fonction des manipulations à effectuer afin déviter les gestes croisés et de limiter les risques de coupures ou de piqûres.
11. Toutes les opérations techniques doivent être exécutées de façon à réduire le plus possible la production daérosols ou de projections (ex. : ouverture des tubes).
12. Laccès aux pièces de confinement L. 2 ou L. 3 du service doit être strictement limité ; seules les personnes averties des dangers potentiels et satisfaisant aux exigences spécifiques dentrée peuvent être autorisées à y pénétrer.
13. Une signalisation (balisage selon le code du travail) indiquant la présence dun risque biologique, doit être apposée à lextérieur de toutes les zones techniques du laboratoire.
14. La gestion dun accident exposant aux liquides et tissus biologiques se fait dans le cadre de la réglementation en tenant compte des spécificités du risque lié aux ATNC (fiche 14).
15. Surfaces souillées (voir fiche 12).
16. Transport de prélèvements (voir fiche 9).
FICHE 4
RÈGLES DE BONNE PRATIQUE COMPLÉMENTAIRES
À APPLIQUER DANS LES SERVICES DACP
En cas de manipulation de prélèvements provenant de patients pour lesquels des facteurs de risque individuels dESST sont signalés ou qui sont suspects ou atteints dESST, se référer également à la fiche 5.
1. Tenue du personnel
Porter systématiquement une charlotte, un masque destiné à protéger contre les projections lors de la manipulation de tissus frais, des lunettes de protection ou un masque anti-projections à visière (ou un équipement équivalent) en cas de risque de projections. Le port dun tablier imperméable à usage unique est nécessaire pour la manipulation des échantillons au poste de macroscopie.
Généraliser lusage des gants anti-coupures lors des manipulations dobjets piquants, coupants, ou tranchants aux postes à risque (examens extemporanés et manipulation des tissus frais, poste de macroscopie, coupes au cryostat) ou lors dun bris de verrerie.
Trois protocoles sont possibles en fonction de lacte effectué et de lévaluation du risque :
- port dune paire de gants anti-coupures entre deux paires de gants jetables ;
- port dun gant anti-coupures entre deux gants jetables pour la main en contact avec le prélèvement et exposée à lobjet coupant, lautre main étant pourvue dun gant simple ;
- port dune double paire de gants à usage unique, les gants anti-coupures étant réservés aux prélèvements provenant de patients à risque dinfection.
2. Matériel
Supprimer la réutilisation de tout matériel poreux (liège, bois...).
A niveau de performance égal, utiliser du matériel à usage unique (embouts, pipettes, cupules, plaques...).
A défaut, choisir des instruments réutilisables dont les matériaux constitutifs résistent à un procédé dinactivation des ATNC au moins égal au groupe III recommandé dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001.
Identifier clairement les dispositifs ou la boîte de dispositifs médicaux du laboratoire qui seront stérilisés à lautoclave, pour éviter tout risque de confusion ou de mélange avec les dispositifs utilisés chez les patients.
Traiter la verrerie, les instruments et les matériels réutilisables, ainsi que les gants anti-coupures selon un procédé au moins égal au groupe III recommandé dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001.
Utiliser des lames rodées pour minimiser le risque de coupures.
3. Appareils
Le risque potentiel de contamination des appareils en contact avec les tissus à risque sera signalé au moyen du pictogramme « Danger biologique » apposé sur ces appareils.
Un microscope doit être exclusivement réservé à lobservation des examens extemporanés (et éventuellement à la cytologie).
En fonction des appareils et du type dexamen, un film protecteur sera utilisé pour éviter une contamination par les tissus à risque. Il sera éliminé après chaque examen. A défaut, les parties accessibles de tous les appareils en contact avec les tissus à risque doivent subir un traitement adapté, en respectant la compatibilité des produits avec les matériaux.
Si les appareils ne peuvent être totalement traités (cryostats, microscopes, centrifugeuses non sécurisées, automates...), la prévention ne reposera que sur la protection individuelle du personnel (mains, visage). Ces appareils seront manipulés systématiquement avec des gants à usage unique et éventuellement des gants anti-coupures.
Le nettoyage et la désinfection de la tête des cryostats sont quotidiens. Il est nécessaire darrêter les cryostats au minimum une fois par an pour nettoyage et maintenance, plus souvent si lactivité du service lexige.
4. Procédures
4.1. Mesures de prévention contre les infections
applicables à tous les postes
Quand il existe un risque découlement ou daccumulation de copeaux, protéger les plans de travail par un champ de protection imperméable et absorbant qui est éliminé de façon adéquate dès quil est souillé ou travailler sur une planche à dissection désinfectable.
Eviter les risques liés aux projections ou à la formation daérosols (ouverture de tubes, broyage, agitation...) en manipulant sous PSM (voir fiche 17), avec une protection individuelle. Un écran protecteur est aussi efficace contre les projections.
Dans la mesure du possible, manipuler les échantillons à laide de pinces ou de tout autre matériel susceptible déviter le contact avec les tissus et ce, durant toutes les étapes de préparation et traitement des lames ou des tissus.
Ne conserver aucun prélèvement, tube ou aliquote de liquide biologique non identifié.
Réduire au maximum le volume des effluents liquides par lutilisation de feuilles plastiques recouvertes de systèmes absorbants (papiers...) ou solidifiants (poudres, gels) qui seront éliminés suivant la filière des DASRI.
Quant au « risque ATNC », considérer les échantillons de tissus les plus à risque (SNC, hypophyse, dure-mère, liquide céphalo-rachidien, il et nerf optique) comme potentiellement infectieux, aussi bien à létat frais quaprès congélation, fixation ou inclusion en paraffine, même après traitement par lacide formique. Dans la mesure du possible, les analyses de ces tissus sont regroupées et effectuées en dernier.
4.2. Réception
Réceptionner les prélèvements sur une paillasse adaptée, recouverte par un champ de protection imperméable et absorbant.
Vérifier lemballage des prélèvements lors de leur réception (prélèvement et feuille de demande dexamen dans deux sachets séparés ou dans un conditionnement permettant leur séparation).
4.3. Cryostat et microtome
Collecter les copeaux après section au cryostat ou au microtome à paraffine. Les copeaux doivent être manipulés avec des gants et recueillis quotidiennement, en vue dêtre éliminés suivant la filière des DASRI.
4.4. Examens extemporanés macroscopiques et manipulations
des échantillons à létat frais ou congelés
Ce sont les postes les plus dangereux car les échantillons ne sont pas inactivés et sont potentiellement infectieux vis-à-vis dagents variés. La manipulation sous PSM à plan de travail plein ou derrière un écran protecteur est indiquée. Dans tous les cas, une protection individuelle est nécessaire. Lorsquil est fait appel à un médecin pathologiste exerçant à lextérieur de létablissement, pour un examen extemporané, une zone dédiée pour ce type dexamens doit être prévue et identifiée.
4.5. Examens cytologiques
Cytocentrifuger dans des tubes et des nacelles hermétiques, en utilisant préférentiellement des cônes jetables (chambres à échantillons) et en portant des gants qui seront éliminés par la filière des DASRI.
Privilégier les cellules de comptage à usage unique ; sinon, tremper, après usage, les cellules de comptage pendant une heure dans une solution deau de Javel diluée à une concentration dau moins 2 % de chlore actif.
Préférer les systèmes automatisés de coloration.
Fixer et monter léchantillon entre lame et lamelle pour protéger la préparation cytologique et le matériel de microscopie.
FICHE 5
PRÉCAUTIONS SUPPLÉMENTAIRES À APPLIQUER DANS LES SERVICES DACP EN CAS DE PRÉLÈVEMENTS PROVENANT DE PATIENTS POUR LESQUELS DES FACTEURS DE RISQUE INDIVIDUELS DESST SONT SIGNALÉS OU QUI SONT SUSPECTS OU ATTEINTS DESST, QUEL QUE SOIT LE TISSU
Il est conseillé denvoyer au laboratoire et/ou service dACP « spécialisé ATNC » les prélèvements de SNC, dhypophyse, de dure-mère, de liquide céphalo-rachidien, dil, de nerf optique et les biopsies damygdales pour détection dune maladie à ATNC.
Les autres prélèvements peuvent être pris en charge sur place selon les recommandations suivantes :
- placer tous les prélèvements, identifiés lisiblement, dans des récipients fermés dont la surface externe est désinfectée à leau de Javel récemment diluée à une concentration dau moins 2 % de chlore actif ;
- marquer impérativement, pour en signaler le risque, tous ces prélèvements à tous les postes de travail (demandes dexamen et feuilles de paillasse, flacons et emballages, cassettes distinctives...) quel que soit le tissu en cause ;
- protéger les paillasses de chaque poste de travail (feuilles de protection absorbantes et imperméables à usage unique) ou travailler sur une planche de dissection couverte dun champ de protection imperméable et absorbant ;
- confier les prélèvements à du personnel expérimenté, qui doit prendre des précautions renforcées (tablier ou tenue à usage unique, paire de gants anticoupure, masque antiprojections et lunettes de protection) à tous les postes ;
- choisir des instruments ou des parties dinstruments tranchants ou piquants à usage unique, notamment la lame du microtome ;
- en cas dutilisation dinstrumentation réutilisable, la dédier ou la choisir usagée et à jeter :
- choisir une instrumentation réutilisable supportant un procédé dinactivation des ATNC du groupe IV (inactivation chimique puis physique) recommandé par la circulaire no 138 du 14 mars 2001 ;
- la traiter, ainsi que les gants anticoupures, par un procédé du groupe IV et non plus du groupe III (voir circulaire no 138 du 14 mars 2001) ;
- pratiquer déventuelles coupes à congélation sur un cryostat réservé à cet usage (à défaut, le cryostat devra subir une inactivation par leau de Javel à 2 % de chlore actif avant toute autre utilisation) ;
- réduire linfectiosité des prélèvements par lacide formique (fiche 16) avant le passage dans lautomate à inclusion, si cela ne gêne pas linterprétation de la préparation. Dans le cas contraire, ce prélèvement doit être coupé sur un microtome dédié ou transféré à un laboratoire spécialisé ;
- ne pas utiliser de colleuses à films ;
- considérer les échantillons cytologiques montés entre lame et lamelle comme infectieux ;
- identifier le microscope utilisé qui doit toujours être considéré comme contaminé ;
- manipuler les lames non désinfectées et le microscope avec des gants à usage unique ;
- pour conserver les échantillons entre lame et lamelle, les sécher douze heures à létuve puis appliquer la procédure dinactivation des ATNC (tremper les lames dans leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif pendant une heure) ;
- stocker les prélèvements (congelés, fixés, inclus) et les lames dans un meuble étiqueté et marqué du pictogramme « Danger biologique », dans des lieux à laccès protégé (fiche 10).
FICHE 6
SPÉCIFICITÉS DES SERVICES DACP
ET DE BIOLOGIE « SPÉCIALISÉS ATNC »
Il sagit notamment des services des établissements du réseau de neuropathologie et des laboratoires de détection de la protéine 14.3.3 ou de détection de la PrPres par Western blot définis par la circulaire no 139 du 14 mars 2001.
Les précautions maximales définies en ACP générale sappliquent dans ces services et laboratoires spécialisés. De plus, compte tenu de la fréquence des maladies à ATNC, tous les prélèvements post mortem des tissus les plus infectieux vis-à-vis du « risque ATNC » (SNC, hypophyse, dure-mère, LCR, il et nerf optique) provenant de patients non signalés doivent aussi y être systématiquement considérés comme étant à « risque ATNC ».
1. Anatomopathologie « spécialisée ATNC »
1.1. Locaux
La pièce de macroscopie, isolée du reste du laboratoire, particulièrement bien éclairée et ventilée et répondant à la réglementation en vigueur (code du travail pour la protection des travailleurs, sécurités incendie et électrique), doit disposer de 3 postes séparés :
- un PSM à plan de travail plein ;
- un poste comportant un captage à la source pour la manipulation des pièces formolées, équipé de paillasses résistantes à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif ;
- un poste réservé au traitement par lacide formique des prélèvements fixés, équipé dun système de captage à la source avec un filtre spécifique.
1.2. Equipement
En fonction de lactivité du service, des appareils et une instrumentation dédiée pourront être nécessaires.
Les matériaux constitutifs du matériel et des instruments doivent leur permettre de résister aux procédés dinactivation des ATNC du groupe IV (procédures combinées chimique et physiques décrites dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001).
1.3. Organisation du travail
En fonction de lactivité du service, pourront être nécessaires :
- la mise en place dun circuit spécialement dédié aux échantillons à « risque ATNC » ;
- des procédures dentretien des locaux et des surfaces de travail adaptées au « risque ATNC » (voir fiche 12) ;
- une formation adéquate du personnel à qui seront confiées les manipulations de ces prélèvements.
1.4. Manipulation des tissus biologiques à « risque ATNC »
1.4.1. Les gestes effectués avant réduction de linfectiosité
par le passage à lacide formique
Ces gestes peuvent être distingués en deux groupes :
1 a : actes entraînant la constitution daérosols susceptibles de contaminer le personnel et lenvironnement (préparation des tissus préalablement au Western blot par exemple).
Ces actes ne peuvent être effectués que dans dauthentiques conditions de confinement L. 3 (selon la définition de larrêté du 13 août 1996). Le personnel doit être protégé de façon optimale.
1 b : actes sans risque de constitution daérosols.
Les manipulations de ces tissus, dont linfectiosité na pas encore été réduite par le passage à lacide formique, seront effectuées sous PSM doté dun plan de travail plein installé dans une pièce de niveau de confinement L. 2.
Les conditions de stockage de ces tissus, congelés, fixés ou inclus, sont précisées dans la fiche 10.
1.4.2. Les manipulations de tissus à « risque ATNC »
traités par lacide formique
Les moyens de protection à mettre en uvre sont les mêmes quen laboratoire dACP non « spécialisé ATNC ».
1.5. Manipulation du LCR
et des liquides biologiques à « ATNC »
Une protection de la sphère oro-naso-pharyngée et des yeux du personnel (masque anti-projections, visière ou équipement équivalent) est nécessaire. La manipulation doit seffectuer à un poste de travail autonome et isolé. Une pièce de confinement L. 2 est recommandée pour manipuler ces liquides.
Pour les examens cytologiques après cytocentrifugation, des cônes jetables doivent préférentiellement être utilisés. Les lames doivent être montées. Lensemble de la manipulation, y compris la lecture, doit seffectuer mains gantées. Un microscope dédié doit être utilisé. Après lecture des préparations, les lames montées sont séchées pendant 12 heures dans une étuve dédiée, puis elles sont passées 1 heure dans de leau de Javel à 2 % de chlore actif et stockées dans des locaux à accès contrôlé.
1.6. Traitement du matériel et des instruments
Le matériel et les instruments réutilisables, ainsi que les gants anti-coupures, sont traités par un procédé du groupe IV (procédures combinées chimique et physique décrites dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001).
2. Laboratoire de biologie « spécialisé ATNC »
2.1. Locaux
La mise en place dun circuit spécifique des échantillons à « risque ATNC » simpose. Il comporte une pièce de réception et une pièce de manipulation isolées des autres locaux du laboratoire, en plus des locaux dun service de biochimie classique.
Le laboratoire doit offrir la possibilité de travailler dans une pièce de confinement L. 2 ou L. 3 en fonction de lévaluation du risque correspondant au poste de travail.
2.2. Equipement
La pièce de manipulation doit être équipée de façon spécifique avec un matériel dédié et/ou signalé.
Une instrumentation dédiée, résistante aux procédés dinactivation des ATNC, est nécessaire.
2.3. Organisation du travail
En fonction de lactivité du service, pourront être nécessaires :
- une procédure dentretien des locaux et des surfaces de travail adaptée au « risque ATNC » (voir fiche 12) ;
- une formation adéquate du personnel à qui seront confiées les manipulations de ces prélèvements.
2.4. Manipulation de prélèvements issus de patients à « risque ATNC »
Dune manière générale, les mesures de protection sont identiques à celles prises pour la manipulation de ce type de tissus avant traitement par lacide formique dans les laboratoires danatomie et cytologie pathologiques « spécialisés ATNC ».
Ces gestes susceptibles de contaminer le personnel et lenvironnement peuvent être distingués en deux groupes.
2.4.1. Actes comportant des risques de projections
ou de constitution daérosols
Si de tels risques existent, ces actes ne peuvent être effectués que dans des pièces de confinement L. 3. Le personnel doit être protégé de façon optimale.
Il en est ainsi, par exemple :
- des procédés dhomogénéisation des tissus et de mise en solution de la préparation infectieuse précédant la migration sur gel délectrophorèse (Western blot). Cette étape, potentiellement génératrice daérosols, doit les éviter ou les confiner : lappareillage doit permettre un broyage dans un dispositif étanche ou être confiné sous PSM (voir fiche 17) ;
- de la concentration des préparations infectieuses avant traitement par la protéinase K. Les centrifugations et ultracentrifugations se feront en tubes fermés étanches ou scellés avec des rotors dédiés.
2.4.2. Actes sans risque de projections
ou de constitution daérosols
Les actes suivants doivent être réalisés dans des conditions de protection du personnel élevées.
Actes réalisés sur des échantillons traités à lacide formique ou à la protéinase K.
Les moyens mis en uvre doivent permettre disoler cette activité des autres activités pratiquées dans le laboratoire. Une zone de niveau de confinement L. 2 est recommandée pour manipuler ces tissus.
Actes réalisés sur des échantillons non traités par lacide formique ou la protéinase K.
Les manipulations de tissu à « risque ATNC », et dont linfectiosité na pas encore été réduite par le passage à lacide formique, doivent être effectuées dans une pièce de confinement L. 2. Les conditions de stockage de ces tissus, congelés, fixés ou inclus, sont précisées dans la fiche 10. Il en est ainsi, par exemple, de la coupe des pièces anatomiques avec des objets tranchants.
Cette étape doit être réalisée sous PSM (voir fiche 17) en utilisant une paire de gants de protection anti-coupures placée entre 2 paires de gants à usage unique. Si des gants métalliques sont utilisés, ils doivent pouvoir subir un procédé dinactivation des ATNC du groupe IV. Les couteaux à usage unique sont éliminés dans des collecteurs pour objets tranchants et piquants conformes aux directives énoncées par larrêté du 24 novembre 2003. Les plans de travail amovibles (« planche à dissection ») sont à usage unique.
2.5. Manipulation du LCR et des liquides biologiques
Une protection de la sphère oro-naso-pharyngée et des yeux du personnel (masque anti-projections, visière ou équipement équivalent) est nécessaire. La manipulation doit seffectuer à un poste de travail autonome et isolé. Une pièce de confinement L. 2 est recommandée pour manipuler ces liquides.
2.6. Traitement du matériel et des instruments
La verrerie, le matériel et les instruments réutilisables, ainsi que les gants anti-coupures, sont traités selon un procédé dinactivation des ATNC du groupe IV (inactivation chimique puis physique) recommandé par la circulaire no 138 du 14 mars 2001.
FICHE 7
CONDUITE DUNE AUTOPSIE
Les recommandations suivantes sappliquent à toutes les autopsies dadulte, quel que soit le contexte. Elles ne sappliquent pas à la ftopathologie. Pour lactivité pédiatrique, il conviendra dévaluer le risque infectieux au cas par cas pour faire le choix des mesures à appliquer.
Le risque supplémentaire apporté par les ATNC ne peut faire récuser une autopsie dont lintérêt diagnostique, scientifique ou médico-légal est démontré, notamment sil sagit de faire la preuve dune affection à ATNC ou de la caractériser, ce qui ne peut souvent être obtenu par dautres moyens.
La circulaire no 139 du 14 mars 2001 précise que, compte tenu des précautions à prendre, de la spécificité des prélèvements et des conditions de traitement de ces derniers, les autopsies de patients suspects dESST sont réalisées dans les chambres mortuaires des groupes hospitaliers dont les services dACP participent au réseau de neuropathologie de la MCJ. Cette recommandation nexclut pas la réalisation de prélèvements en dehors de ces établissements, lorsquils peuvent être effectués avec un niveau de sécurité et de fiabilité acceptables. En revanche, les techniques spécialisées indispensables au diagnostic, telles que limmunohistochimie et le Western blot, doivent être confiées aux services spécialisés.
1. Tenue des opérateurs et des autres personnels
Pour toute autopsie, les opérateurs doivent porter :
- une tenue de protection jetable (combinaison ou blouse, tablier et manchettes, charlotte), portée de préférence au-dessus de la tenue classique constituée dun tablier de caoutchouc et de bottes ;
- un masque anti-projections et des lunettes de sécurité à protection latérale (ou un écran facial de protection) ;
- en cas de suspicion de maladie transmissible par voie aérienne, utiliser un appareil de protection respiratoire jetable ;
- des gants anti-coupures (gants métalliques ou gants de protection renforcée à armature métallique portés entre deux paires de gants de caoutchouc).
Les protections jetables doivent être jetées après usage.
Le personnel autre que les opérateurs doit porter une tenue de protection jetable, un masque anti-projections, des lunettes de sécurité à protection latérale et des gants à usage unique pour le protéger des éventuelles projections.
2. Matériels
Supprimer tout matériel poreux réutilisable (liège, bois).
A niveau de performance égal, utiliser du matériel à usage unique (embouts, pipettes, cupules, plaques).
Choisir des instruments réutilisables et des gants anti-coupures dont les matériaux constitutifs résistent à un procédé dinactivation des ATNC du groupe IV recommandé dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001.
Identifier clairement le matériel dautopsie (sur le dispositif ou la boîte). Ce matériel ne doit pas être mélangé à dautres dispositifs médicaux destinés notamment aux services de soins.
3. Appareils
Le risque de contamination potentielle des appareils en contact avec les tissus à risque sera signalé au moyen du pictogramme « Danger biologique » apposé sur ces appareils.
4. Procédures
4.1. Mesures de protection
Un champ de protection imperméable et absorbant est disposé sous la personne décédée pour réduire la contamination de la table dautopsie. Lensemble des protections à usage unique sera éliminé selon la filière des DASRI.
Le prélèvement cérébral doit être fait en dernier, après ouverture du crâne à la scie à main (facilement nettoyable) ou à la scie électrique recouverte dun manchon protecteur jetable pour éviter la diffusion des aérosols ou encore à laide dune scie à aspiration.
A la fin de lautopsie, le corps est rincé à leau puis à lEau de Javel à 2 % de chlore actif avant un dernier rinçage à leau.
Les instruments jetables et le matériel à usage unique doivent être éliminés selon la filière des DASRI.
Après utilisation, tout objet piquant, coupant ou tranchant à usage unique doit être introduit dans un conteneur de sécurité, de taille adaptée au contenu et résistant aux perforations (conforme aux directives énoncées par larrêté du 24 novembre 2003), qui sera éliminé suivant la filière des DASRI après fermeture définitive.
4.2. Manipulation des échantillons issus de lautopsie
Elle doit être particulièrement prudente, que les prélèvements soient fixés ou non. Les précautions supplémentaires indiquées à la fiche 5 sont recommandées pour les prélèvements provenant de patients suspects, atteints dESST ou pour lesquels des facteurs de risque individuels sont signalés.
Tous les prélèvements, identifiés lisiblement, sont placés dans des récipients fermés dont la surface externe sera ensuite désinfectée à leau de Javel récemment diluée à une concentration dau moins 2 % de chlore actif.
4.3. Traitement du matériel et des instruments
La verrerie, le matériel et les instruments réutilisables, ainsi que les gants anti-coupures, sont traités selon un procédé dinactivation des ATNC du groupe IV (inactivation chimique puis physique) recommandé dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001.
Les protections réutilisables (tabliers) sont traitées à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif, pendant 1 heure.
FICHE 8
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DÉCÉDÉES
1. Principes généraux
1.1. Fiche de liaison entre le service clinique et la chambre mortuaire
Une fiche de liaison entre les services cliniques et la chambre mortuaire doit être établie dans chaque établissement.
Elle doit comporter les indications suivantes destinées aux services de soins : procédure de la toilette mortuaire et contre-indications à sa réalisation sur les lieux de soin, notamment obstacle médico-légal suspensif à toute opération médico-scientifique ou funéraire, matériel nécessaire à la réalisation de la toilette mortuaire.
Elle doit comporter, en respectant le secret médical, les indications suivantes destinées à la chambre mortuaire :
- la mention de tout risque infectieux ;
- si linfection appartient à la liste fixée par larrêté du 20 juillet 1998 :
- 1. Orthopoxviroses, choléra, peste, charbon, fièvres hémorragiques virales. Dans ce cas, les soins de conservation du corps sont interdits et lutilisation dun cercueil hermétique disposant dun système « épurateur » simpose ;
- 2. Hépatites virales, sauf lhépatite A, rage et infections par le VIH. Dans ce cas, seule la délivrance dune autorisation de la pratique des soins de conservation est interdite ;
- sil sagit dune possible maladie liée aux ATNC (maladie avérée, suspicion ou présence de facteurs de risque individuels dESST).
1.2. Prise en charge en chambre mortuaire de la personne décédée
Les règles de bonne pratique générales énumérées dans la fiche 3 doivent être suivies. Une paire de gants et une blouse à usage unique doivent être portées lors de toute manipulation entraînant un contact avec la personne décédée.
1.3. Information des proches de la personne décédée
Les proches de la personne décédée doivent être informés des potentiels risques infectieux encourus lors des contacts avec le corps.
1.4. Soins de conservation/thanatopraxie
Les mesures générales énumérées dans la fiche 3 doivent être rappelées au personnel pratiquant la thanatopraxie par une affiche disposée dans les locaux techniques de la chambre mortuaire. Le risque de contamination potentielle des appareils en contact avec les tissus à risque sera signalé au moyen du pictogramme « Danger biologique » apposé sur ces appareils. Si cela est possible, un film protecteur sera utilisé pour éviter la contamination par les tissus à risque. Il sera éliminé après chaque examen. A défaut, les parties accessibles des appareils en contact avec les tissus à risque doivent subir un traitement adapté, en respectant la compatibilité des produits avec les matériaux. Lélimination des liquides doit être effectuée selon la filière DASRI. Après autopsie, les soins de conservation des corps sont déconseillés. Au cas où de tels soins seraient pratiqués, les sites de drainage, comme les incisions de lautopsie seront, après suture, obturés avec de la colle, puis désinfectés à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif.
1.5. Transport de la personne décédée
Lors de tout transport sans mise en bière, notamment après autopsie, il est obligatoire de déposer la personne décédée dans une housse étanche (Art. R. 2213-15 du code général des collectivités territoriales), pour éviter les écoulements de liquides biologiques. Si du matériel dabsorption est utilisé, il doit ensuite être éliminé selon la filière des DASRI. Les opérations de transport sans mise en bière sont achevées dans un délai maximal de vingt-quatre heures à compter du décès, sauf en cas de soins de conservation qui portent ce délai à 48 heures (Art. R. 2213-11 du code général des collectivités territoriales).
2. Conduite à tenir, en général, en cas de risque infectieux
2.1. Personnel de la chambre mortuaire
Une procédure permettant de transmettre à lensemble du personnel linformation sur le risque infectieux particulier encouru en cas de manipulation de la personne décédée, notamment après autopsie, doit être mise en place. Une double paire de gants et une charlotte doivent être portées. Les plateaux ayant été au contact de la personne décédée doivent faire lobjet dun protocole dentretien renforcé.
2.2. Transport des personnes décédées
Le transport du corps des patients est fait selon les conditions habituelles, excepté pour les maladies citées par larrêté du 20 juillet 1998, soit les orthopoxviroses, le choléra, la peste, le charbon et les fièvres hémorragiques virales pour lesquelles le transport ne peut se faire sans mise en bière (Art. R. 2213-9 du code général des collectivités territoriales).
Lexistence dun risque infectieux est signalée aux opérateurs funéraires. En revanche, il nest pas nécessaire de disposer dun cercueil hermétique, excepté pour les maladies citées par larrêté du 20 juillet 1998, soit les orthopoxviroses, le choléra, la peste, le charbon et les fièvres hémorragiques virales.
2.3. Soins de conservation
Le personnel pratiquant les soins de conservation doit être informé du risque infectieux particulier que présente la personne décédée. Larrêté du 20 juillet 1998 fixe la liste des maladies contagieuses pour lesquelles la délivrance dune autorisation de la pratique des soins de conservation est interdite. De manière générale, les soins de conservation du corps doivent être fortement déconseillés.
2.4. Crémation
Le personnel soignant doit recommander la crémation de la personne décédée, quil y ait eu ou non autopsie ; cependant, le libre choix des familles doit être respecté.
2.5. Prélèvements dorganes ou de tissus et dons du corps
Le don du corps à la science (pour lenseignement et la recherche en anatomie) est fortement déconseillé.
Les autopsies et les dons dorgane ou de tissus pour le diagnostic et la recherche sont autorisés, après signalement du risque, sous réserve que soient respectées les précautions qui simposent en matière dhygiène et de désinfection du local de prélèvement.
3. Conduite à tenir en cas de risque infectieux lié aux ATNC
3.1. Transport des personnes décédées
Le transport du corps dun malade atteint dune maladie due aux ATNC, avant ou après mise en bière, est fait selon les conditions habituelles. Lexistence dun risque infectieux est signalée aux opérateurs funéraires. En revanche, il nest pas nécessaire de disposer dun cercueil hermétique.
3.2. Soins de conservation
Lorsquil existe une suspicion, une maladie avérée à ATNC, ou lorsque des facteurs de risque individuels dESST sont signalés, les soins de conservation sont fortement déconseillés.
3.3. Crémation
En létat actuel des connaissances, le personnel soignant doit recommander la crémation de la personne décédée quil y ait eu ou non autopsie ; cependant, le libre choix des familles doit être respecté après information sur le risque potentiel de transmission des ATNC pour lenvironnement et le personnel funéraire qui pourrait être amené à manipuler le corps ultérieurement, notamment lors dune exhumation.
3.4. Don du corps et autopsie
Le don du corps à la science (pour lenseignement et la recherche en anatomie) est fortement déconseillé pour les patients atteints, suspects ou présentant des facteurs de risque individuels dESST. En revanche, les autopsies et les dons dorganes ou de tissus, dans le cadre de la recherche des causes de la mort ou dune recherche sur les ESST, sont autorisés, après signalement du risque.
FICHE 9
IDENTIFICATION, SIGNALEMENT, CONDITIONNEMENT
ET TRANSPORT DES PRÉLÈVEMENTS
1. Identification, signalement
Les prélèvements doivent être parfaitement identifiés (nom de naissance complété sil y a lieu du nom marital ou usuel, prénom(s), sexe, date de naissance ainsi que la nature, date et heure du prélèvement et le nom du préleveur) et accompagnés dune fiche de suivi médical confidentielle comportant les renseignements relatifs au patient (notamment éventuelle suspicion dinfection) si le prescripteur, ou lACP, ou le biologiste lestime nécessaire.
De plus, sil en a connaissance, le prescripteur de lanalyse doit mentionner sur cette fiche si léchantillon est issu dun patient atteint, suspect ou présentant des facteurs de risque individuels dESST (antécédents de traitement par hormone de croissance extractive ou antécédents familiaux génétiques ou antécédents dintervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère, notamment intervention neurochirurgicale ou exploration cérébrale invasive (examen stéréotaxique) à lexception des interventions réalisées en France à partir du 1er janvier 1995 [voir circulaire no 138 du 14 mars 2001]).
La feuille de demande dexamen et éventuellement, la fiche de suivi médical confidentielle, sont placées dans des sachets séparés ou dans un conditionnement permettant leur séparation afin de les protéger des risques découlement.
2. Emballage, étiquetage et transport des prélèvements
en dehors de létablissement de santé
Lemballage, létiquetage et le transport des échantillons biologiques sont réalisés conformément à la réglementation en vigueur (arrêté du 5 décembre 2002 modifiant larrêté du 1er juin 2001 modifié relatif au transport des marchandises dangereuses par la route dit arrêté ADR, 44 th Edition of the IATA dangerous goods regulations ; 2003 pour le transport aérien).
3. Cas particulier du transport au sein de létablissement de santé
Ces textes ne sappliquent pas aux transports effectués entièrement dans lenceinte dun établissement de santé (site hospitalier) qui nest pas traversé par une voie publique. Toutefois, pour un échantillon de diagnostic provenant dun service de biologie médicale, le guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale (ou GBEA) impose un triple emballage : le récipient étanche contenant léchantillon est inséré dans une boîte étanche tapissée par un matériau absorbant et lensemble est placé dans un emballage extérieur résistant.
Dans le cas dun prélèvement réalisé en anatomie-pathologie, le triple emballage est constitué du contenant primaire entouré dun deuxième emballage (sac plastique ou flacon) placés dans une boîte de transport étanche.
Il convient de veiller à la sécurité du système de transport choisi au sein de établissement de santé.
Il est fortement déconseillé dutiliser les systèmes automatiques de transport, en particulier les systèmes pneumatiques, pour tous tissus ou liquides biologiques provenant de patients atteints ou suspects de maladies infectieuses ou présentant des facteurs de risque individuels dESST. Dune manière générale, il est recommandé de ne pas utiliser ces systèmes pour acheminer le LCR.
4. Echantillons issus de patients à risque dinfection à ATNC
Les surfaces externes du contenant primaire doivent être désinfectées à leau de Javel à 2 % de chlore actif avant son emballage dans le second contenant.
5. Réception des prélèvements
Les personnes impliquées dans le prélèvement dun échantillon et sa transmission se conforment aux procédures établies par le service ou le laboratoire qui réceptionne léchantillon.
Lintégrité des emballages est vérifiée à la réception.
Un échantillon peut être refusé si sa transmission nest pas conforme aux procédures.
Une procédure de traçabilité doit être disponible et permettre larchivage des fiches.
FICHE 10
CONSERVATION DES PRÉLÈVEMENTS
PROVENANT DE PATIENTS À RISQUE DESST
Quel que soit le mode de conservation, les échantillons de tissus ou de liquides à risque provenant de patients atteints, suspects ou chez lesquels des facteurs de risque individuels dESST sont signalés (antécédents de traitement par hormone de croissance extractive ou antécédents familiaux génétiques ou antécédents dintervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère3) sont conservés sous double emballage, dans des récipients clairement identifiés et stockés dans une zone dédiée, signalée et à accès contrôlé.
Au cas où cette disposition ne pourrait être prise, pour une conservation à long terme, il est souhaitable que le prélèvement soit transféré vers un laboratoire spécialisé.
Etat des prélèvements et modes de conservation
Les prélèvements formolés conservés dans des récipients ou boîtes sont stockés dans une pièce ventilée dont laccès est protégé.
Une partie identifiée dun réfrigérateur ou dun congélateur peut être réservée aux prélèvements à risque non fixés. Il est cependant préférable de leur dédier un réfrigérateur ou un congélateur.
La conservation des échantillons dans lazote liquide nest possible que dans des structures adaptées, en respectant les procédures de manipulation de lazote et les règles de sécurité. Lazote liquide ayant servi à conserver des échantillons à « risque ATNC » ne doit pas être utilisé à dautres fins. La congélation à une température comprise entre - 80 oC et - 135 oC est un autre mode efficace de conservation à très basse température.
Les prélèvements inclus en paraffine, les lames de microscopie photonique (après montage et désinfection à leau de Javel à 2 % de chlore actif), les grilles de microscopie électronique, les membranes de Western blot et délectrophorèse doivent être conservés dans un lieu à accès protégé.
FICHE 11
DÉCHETS QUEL QUE SOIT LE RISQUE INFECTIEUX
La production de déchets et deffluents liquides potentiellement infectieux doit être réduite au maximum, notamment par lutilisation de systèmes ou supports absorbants qui seront éliminés selon la filière des DASRI.
Lélimination des déchets est conforme à la réglementation en vigueur.
Les pièces anatomiques dorigine humaine doivent être éliminées par incinération dans un crématorium autorisé conformément aux articles R. 1335-9 à R. 1335-12 du code de la santé publique.
La circulaire no 138 du 14 mars 2001 indique que lincinération à une température supérieure à 800 oC avec combustion ou pyrolyse est la procédure à appliquer aux déchets dactivité de soins à risque infectieux lié aux ATNC et aux dispositifs contaminés par un tissu de haute infectiosité.
Conformément à lavis du CSHPF, section « milieux de vie », du 16 mars 1999, le prétraitement (tout processus associant une modification de lapparence des déchets et une désinfection (chimique ou physique) en préalable au traitement de ces déchets dans la filière des déchets ménagers et assimilés) par un appareil de désinfection de déchets dactivités de soins à risques infectieux ou assimilés susceptibles de renfermer des ATNC doit être exclu et ce, même si les déchets désinfectés sont destinés à lincinération. Les déchets dactivités de soins à risques infectieux susceptibles de renfermer des ATNC sont éliminés par incinération conformément à larticle R. 1335-8 du code de la santé publique (circulaire DGS/DPPR/2000 no 292 du 29 mai 2000).
Il importe que les déchets susceptibles de renfermer des ATNC et les pièces anatomiques dorigine humaine soient dûment identifiés afin quils ne risquent pas dêtre mélangés, ni avec dautres déchets dactivité de soins à risque infectieux dans une filière aboutissant à un prétraitement par désinfection, ni avec des déchets ménagers ou assimilables.
FICHE 12
ENTRETIEN DES LOCAUX ET DES SURFACES
QUELLE QUE SOIT LACTIVITÉ DU LABORATOIRE
Les modalités dentretien sont définies selon des protocoles réalisés par chaque établissement, en collaboration avec léquipe opérationnelle dhygiène hospitalière.
Les protocoles proposés sont applicables pour les sols, les murs ainsi que les surfaces (paillasses, surfaces de travail, table dautopsie) en fonction de lactivité du laboratoire.
1. Protocole standard
Ce protocole est adapté à lensemble des risques infectieux hors celui lié aux ATNC.
Le protocole standard comprend un nettoyage avec un produit détergent ou détergent désinfectant suivi dun rinçage et dune exposition suffisante avec leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif suivie dun deuxième rinçage.
En cas dutilisation dun produit détergent-désinfectant qui ne se substitue en aucun cas à lutilisation deau de Javel, le choix du produit devra tenir compte de sa compatibilité avec celle-ci.
La pulvérisation (par exemple deau de Javel en cas de projection dun échantillon biologique) et la fumigation (désinfection par voie aérienne hors présence humaine) sont des pratiques à proscrire.
2. Protocole renforcé
Ce protocole est adapté au risque lié aux ATNC.
Le protocole renforcé comprend une première phase dinactivation par application deau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif et son rinçage avant la réalisation du protocole standard défini plus haut.
Ce protocole est réalisé systématiquement pour les tables dautopsie et de façon périodique, selon lactivité, pour les autres surfaces.
3. En cas de projection ou de contact avec un échantillon suspect
3.1. Au laboratoire
En cas de projection ou de contact avec un échantillon potentiellement infectieux (ATC ou ATNC) tel que défini dans la fiche 1 : éliminer le liquide contaminé de la surface à laide dun papier absorbant imbibé deau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif, appliquer de leau de Javel à la même concentration autour des projections et essuyer jusquà élimination de tout liquide, de façon à circonscrire la projection (recouvrements centripètes de la zone contaminée à laide de papier absorbant imbibé deau de Javel). La même zone est ensuite nettoyée selon le protocole renforcé défini plus haut.
3.2. En salle dautopsie
De leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif sera appliquée à lendroit de la projection. Un nettoyage au jet à faible pression selon la procédure habituelle sera ensuite effectué. La personne réalisant cet entretien doit porter des protections individuelles (gants, masque antiprojections, lunettes ou masque antiprojections à visière, bottes, tablier).
4. Procédures opératoires
Lentretien est réalisé avec du matériel à usage unique qui sera ensuite incinéré comme DASRI.
Les surfaces de travail doivent être nettoyées et désinfectées au moyen dun produit adapté :
- après chaque période dutilisation dun poste de travail ;
- chaque fois quun matériel pouvant être dangereux a été répandu accidentellement ;
- à la fin de la journée.
Une procédure de traçabilité des actes de nettoyage et de désinfection doit être prévue, au moins pour les locaux.
Lentretien des PSM est défini dans la fiche 17.
FICHE 13
ENTRETIEN ET MAINTENANCE DES AUTOMATES,
DES APPAREILS ET DES DISPOSITIFS DE VENTILATION
Le matériel considéré comme infectieux doit être identifié par le pictogramme « Danger biologique ».
Lentretien régulier des appareils comporte un nettoyage et, dans la mesure du possible, un traitement à leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif ou à la soude 1 M pour les parties contaminées et résistantes à ces produits.
La manipulation de lappareil ou des échantillons quil contient, toujours considérés comme à risque infectieux, est faite avec des gants (anti-coupure si nécessaire) et une tenue de protection jetable. Les gants seront traités selon un procédé dinactivation des ATNC du groupe IV et la tenue jetable sera éliminée selon la filière des DASRI (sous réserve que celle-ci aboutisse à une incinération).
Si un automate dispose dun cycle dautodésinfection à la soude ou à leau de Javel, sassurer que les concentrations de produit sont suffisantes pour inactiver les ATNC. Lancer le cycle avant maintenance ou réparation du matériel et fournir au réparateur un certificat mentionnant les procédures de désinfection utilisées et les précautions à prendre par le personnel de nettoyage de lappareil.
Une procédure en cas dintervention de personnel interne ou externe à létablissement doit être définie. Celle-ci doit comprendre un avertissement concernant le caractère potentiellement infectieux de la zone ou du matériel en cause et la nécessité impérative dun équipement de protection individuelle (gants et/ou gants anti-coupure, lunettes de protection et une tenue de protection...).
Une procédure de traçabilité des opérations dentretien et de maintenance des automates et des appareils doit être prévue.
1. Spécificités du microtome
Un microtome doit être réservé pour les éventuels blocs de tissus non traités par lacide formique et provenant de patients à risque (patients suspects, atteints dESST ou facteurs de risque individuels signalés), car il nexiste aucun moyen de désinfecter correctement ce dispositif. Les prélèvements traités par lacide formique peuvent être coupés avec un microtome standard en utilisant une lame à usage unique ou une lame dédiée.
2. Entretien des postes de sécurité microbiologique (PSM)
(voir fiche 17)
3. Entretien des systèmes de ventilation
Une procédure de traçabilité de lentretien des filtres doit être mise en place.
FICHE 14
CONDUITE À TENIR EN CAS DE PLAIE, PIQÛRE, PROJECTION LORS DE LA MANIPULATION DE TISSUS, DE LIQUIDES BIOLOGIQUES OU DE MATÉRIEL SUSCEPTIBLE DÊTRE CONTAMINÉ
En cas daccident professionnel, les mesures préconisées dans le code du travail et dans la circulaire no 249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission dagents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé doivent être suivies.
Tout accident impliquant une piqûre, une coupure ou une projection dans les yeux ou sur une muqueuse doit être traité de façon identique à un accident dexposition au sang (AES), mais avec quelques spécificités pour les ATNC tenant à leur résistance particulière.
Lattention est attirée sur le caractère durgence que revêt la désinfection de la peau mise au contact des ATNC ou de plaies potentiellement contaminées. Le traitement sera donc initié immédiatement après laccident, à lintérieur du laboratoire.
Les mesures à prendre, en cas de contact avec un tissu ou un liquide à « risque ATNC » (voir fiche 1) sont :
1. En cas de plaie cutanée ou de projection sur une peau saine :
- la plaie doit être immédiatement rincée et traitée pendant 30 minutes par une solution deau de Javel à une concentration de 2 % de chlore actif diluée depuis moins de 24 heures, avant dêtre rincée et lavée au savon. Ce traitement est débuté immédiatement dans le laboratoire ;
- de leau de Javel à plus de 2 % de chlore actif récemment diluée peut être utilisée sous strict contrôle médical ;
- lalcool est inefficace sur les ATNC ;
- une consultation médicale est nécessaire.
2. En cas de projection oculaire ou sur une muqueuse : ceci impose un lavage urgent et prolongé à leau ou avec une solution adaptée au siège de la projection. La consultation dun spécialiste est nécessaire.
3. Conditions pratiques : leau de Javel diluée ou ouverte récemment (voir la fiche 15 pour la dilution et la stabilité de leau de Javel), doit être facilement accessible aux endroits clés du laboratoire.
4. Précautions à prendre :
- ne pas utiliser de lalcool après application deau de Javel ;
- ne pas appliquer deau de Javel dans les yeux ni sur les muqueuses ;
- ne pas utiliser la soude, qui peut engendrer des lésions graves.
Il ny a pas lieu de mettre en place une surveillance sérologique particulière concernant le risque lié aux ATNC, car il ny a pas actuellement de test de dépistage des maladies à prions. Cependant, le médecin du travail doit disposer de la liste des personnes exposées à ce risque. Tout accident doit être consigné par écrit ou déclaré en tant quaccident du travail. Les circonstances de laccident du travail doivent être analysées pour faire progresser lévaluation des risques et la prévention.
La conduite à tenir en cas daccident exposant au sang ou aux liquides biologiques doit être mise en évidence ou affichée à chaque poste de travail ou dans chaque pièce du laboratoire.
FICHE 15
DILUTION DE LEAU DE JAVEL
Les solutions dhypochlorite de sodium sont classées parmi les produits dinactivation du groupe III à une concentration optimale de 2 % de chlore actif et dans le groupe II à une concentration dau moins 0,5 % de chlore actif (concentration suboptimale). A des concentrations supérieures à 2 % de chlore actif, les solutions dhypochlorite de sodium conservent une efficacité de groupe III, mais le traitement est plus agressif pour les dispositifs médicaux (circulaire no 138 du 14 mars 2001).
1. Présentation
Leau de Javel est commercialisée, depuis 2001,
essentiellement sous deux formes
FORME | DEGRÉ en chlore |
% EN CHLORE ACTIF |
---|---|---|
1. Concentré en berlingot dose recharge de 250 ml | 36o chl | 9,6 % |
2. Bidon prêt à lemploi | 9o chl | 2,6 % |
Les flacons ou bidons de solution à 2,6 % de chlore actif prête à lemploi se conservent au moins un an avant ouverture.
Les berlingots de solution à 9,6 % de chlore actif ont une stabilité limitée dans le temps et doivent être dilués au plus tard dans les 2,5 à 3 mois qui suivent la date de fabrication inscrite sur lemballage.
Il ny a aucun inconvénient à traiter les dispositifs qui le supportent avec la solution demploi à 2,6 % de chlore actif.
2. Dilution
FORME | DEGRÉ en chlore |
% EN chlore actif |
DILUTION | UTILISATION |
---|---|---|---|---|
Eau de Javel diluée | 1,8o chl | 0,50 % | Prendre 1 bidon de 5 litres, mettre 1 litre deau de Javel à 9o chl et compléter à 5 litres ; - soit un volume à 2,6 % pour 4 volumes deau |
Produit du groupe II inactivant les ATNC par un contact dau moins 15 minutes |
Eau de Javel diluée | 7o chl | 2 % | A partir deau de Javel à 9o chl, prendre un bidon de 5 litres, mettre 4 littres de cette eau de Javel et ajouter 1 litre deau ; - soit un volume à 2,6 % pour un quart de volume deau. |
Produit des groupes III et IV inactivant les ATNC par un contact dau moins 1 heure |
Ou | ||||
A partir dun berlingot à 36 chl, prendre un bidon d1,5 litre, mettre le berlingot et ajouter 1 litre deau ; - soit un volume à 9,6 % pour 4 volumes deau |
Linactivation est du groupe II si le contact est de moins dune heure |
3. Utilisation
Vérifier la date de péremption sur lemballage, avant utilisation.
Porter des gants et lunettes de protection lors des dilutions et manipulations.
Diluer à leau froide du réseau.
Diluer dans un flacon opaque clairement identifié, réservé à cet usage.
Fermer hermétiquement le flacon après chaque utilisation.
Marquer la date de préparation ou douverture sur le flacon et la date limite dutilisation.
Leau javellisée à une concentration inférieure à 9o chl est dutilisation immédiate dès sa préparation (pas dutilisation au-delà de 24 h). A partir de 9o chl, une préparation diluée peut se garder une semaine, sous réserve de bonnes conditions de conservation (abri de la chaleur et de la lumière, flacon fermé).
Ne pas associer leau de Javel à un autre produit (par exemple, lalcool, les détergents, les acides) après un accident exposant au sang ou aux liquides biologiques.
FICHE 16
RÉDUCTION DU TITRE INFECTIEUX PAR LACIDE FORMIQUE AVANT
INCLUSION DES ÉCHANTILLONS ISSUS DE PATIENTS À « RISQUE ATNC »
La fixation de ces prélèvements biopsiques ou autopsiques destinés à linclusion doit comporter une étape de réduction de linfectiosité par lacide formique. Cette technique réduit efficacement linfectiosité du prélèvement mais ne la fait pas disparaître, notamment si la charge infectieuse initiale est élevée.
1. Technique
Après la fixation au formaldéhyde selon la procédure habituelle, les prélèvements, dont lépaisseur ne doit pas dépasser 0,5 centimètre, sont placés pendant 1 heure, sous agitation, dans lacide formique pur. Ils sont ensuite rincés au formol à 10 % (préparé par dilution au dixième de la solution aqueuse commerciale de formaldéhyde), toujours sous agitation, pendant 2 heures.
2. Protection du personnel
(Se référer à la fiche toxicologique de lINRS « Acide formique »,
no 149, édition 1992)
Utiliser un poste réservé au traitement par lacide formique des prélèvements fixés, équipé dun système de captage à la source avec un filtre spécifique.
Porter une tenue de protection contre les projections (surchaussures ou bottes, masque anti-projections, lunettes de protection, gants à usage unique, casaque ou tablier).
Incinérer le matériel jetable utilisé.
Réserver le matériel réutilisable à cet usage, linactiver par un procédé du groupe IV recommandé dans la circulaire no 138 du 14 mars 2001 et lentreposer dans un lieu identifié et signalé.
Recueillir les bains dacide formique et de formaldéhyde pour les éliminer selon la filière des déchets toxiques ou déchets chimiques.
3. En cas daccident
En cas de contact avec les yeux, laver immédiatement et abondamment avec de leau pendant 10 à 15 minutes et consulter un ophtalmologue.
En cas de contact avec la peau, laver à grande eau pendant 15 minutes, consulter un médecin.
FICHE 17
POSTE DE SÉCURITÉ MICROBIOLOGIQUE (PSM) -
CHOIX, ENTRETIEN ET MAINTENANCE
1. Choix du type de PSM
Les PSM sont réservés à la manipulation dagents biologiques ou à tout prélèvement pouvant en contenir, à lexclusion de tout produit dangereux chimique ou radioactif.
1.1. Il existe trois types de PSM
Type I : il protège les manipulateurs et lenvironnement mais ne protège pas la manipulation. Il nécessite en général le raccordement à une installation dextraction dair en terrasse du bâtiment.
Type II : partiellement ouvert vers lavant, il protège le manipulateur, la manipulation et lenvironnement. Lair est soufflé dans lappareil à travers un filtre HEPA, puis est repris sur les côtés. Lair extrait est filtré à travers un filtre HEPA avant rejet dans la pièce. La norme NF EN 12469 ne distingue plus les PSM de type IIA ou IIB.
type III : boîte à gants fermée, elle protège le manipulateur, la manipulation et lenvironnement. Lair, soufflé à lintérieur puis extrait, est filtré au moyen de filtre HEPA (extraction dair en terrasse du bâtiment).
Dans un laboratoire de niveau de confinement 3 ayant une ventilation mécanique autonome, lutilisation de PSM de type I ou III raccordés à lextérieur, peut entraîner une perturbation de la dépression du laboratoire.
Les PSM de type I et III protègent contre lexposition aux aérosols, alors quun PSM de type II la minimise. Cependant, dans de nombreux laboratoires, des PSM de type I ou III ne peuvent être installés pour des raisons techniques et des PSM de type II équipés correctement sont alors préférés.
1.2. Normes - Critères
Les PSM doivent répondre à la norme NF EN 12469 qui décrit des critères spécifiques, en termes de fonctionnement, de performances et des méthodes dessais.
Les PSM ne sont pas des dispositifs médicaux (pas de marquage CE dispositifs médicaux).
Les PSM de type II font lobjet dune certification NF. La marque NF permet de distinguer aisément un PSM de type II dune hotte à flux laminaire vertical.
1.3. Equipement du PSM
Les PSM comportant un plan perforé et équipés de plateau avec un tiroir pour récupérer les effluents sont difficilement nettoyables et désinfectables. Les PSM à plan de travail plein permettent lutilisation de champs de protection imperméables et absorbants pour minimiser les souillures ou la quantité de liquides répandus, sans compromettre le bon fonctionnement du PSM. Ces champs ne doivent pas recouvrir le bandeau de reprise dair en façade pour maintenir la libre circulation de lair et le bon fonctionnement du PSM. Pour ces mêmes raisons, des champs ne doivent pas être apposés sur des plans de travail perforés, les grilles de reprise dair ne devant jamais être obstruées.
1.3.1. Manipulation de tissus à « risque ATNC »
Pour la manipulation dATC, le choix entre PSM équipés de plans de travail pleins ou perforés relève uniquement de la préférence des utilisateurs. Les performances des machines sont indépendantes du type de plan de travail.
1.3.2. Manipulation de tissus à « risque ATNC »
Un plan de travail plein est recommandé ainsi que lutilisation de champs de protection absorbants et imperméables.
1.4. Qualité du matériau
En cas dapplication répétée de solution aqueuse deau de Javel ou de soude, une attention particulière sera portée à la qualité de lacier inoxydable sil entre dans la composition du volume de travail des PSM.
2. Entretien
2.1. Entretien quotidien
Lors de la première utilisation quotidienne des PSM, les éventuels bacs de désinfection placés dans le PSM seront sortis et leur contenu éliminé.
Lors de la désinfection des PSM, si un champ de protection imperméable et absorbant avait été posé sur le plan de travail non perforé, lenlever au préalable puis léliminer selon la filière des DASRI.
2.2. En cas de projection
En cas dutilisation dun champ de protection imperméable et absorbant, si les projections se situent exclusivement au niveau du champ :
- limbiber deau de Javel récemment diluée à une concentration dau moins 2 % de chlore actif ;
- replier ses quatre coins vers son centre ;
- le sortir avec précaution du PSM ;
- léliminer selon la filière des DASRI.
En labsence de champ de protection ou si les projections débordent du champ ou sont situées en périphérie :
- éliminer le champ, sil est présent, comme décrit ci-dessus ;
- éliminer le liquide contaminé de la surface à laide dun essuie-tout imbibé deau de Javel récemment diluée à une concentration dau moins 2 % de chlore actif ;
- appliquer de leau de Javel à la même concentration autour des projections ;
- essuyer jusquà élimination de tout liquide, de façon à circonscrire la projection (recouvrements centripètes de la zone contaminée à laide dessuie-tout saturés en eau de Javel) ;
- nettoyer et désinfecter la zone de la même manière une seconde fois ;
- rincer à leau claire .
Si les projections se situent au niveau des parois du PSM, procéder de la même façon.
2.3. Particularités de lentretien selon
le risque infectieux lié au tissu manipulé
Le volume de travail dun PSM sera désinfecté avant la première utilisation et après chaque manipulation.
2.3.1. Manipulation de tissus à « risque ATNC »
Les produits utilisés pourront être choisis parmi les molécules habituellement employées (aldéhydes, eau de Javel etc.). Toutefois, il sera nécessaire au préalable de sassurer de lefficacité des produits utilisés vis-à-vis de lATC.
2.3.2. Manipulation de tissus à « risque ATNC »
Le volume de travail sera désinfecté avec de leau de Javel à une concentration dau moins 2 % de chlore actif ou, si le revêtement le supporte, la soude 1M peut être utilisée.
3. Contrôle et maintenance des PSM
Le contrôle régulier du bon fonctionnement dun PSM, qui est obligatoire, fait lobjet de recommandations dans une des annexes de la norme NF EN 12469. En fonction des résultats de ce contrôle, une maintenance pourra être nécessaire.
Avant toute intervention de maintenance, les PSM seront vidés de tout contenu, nettoyés et désinfectés.
3.1. Manipulation des ATC
Pour cette désinfection, lutilisateur pourra recourir, au choix, à la fumigation daldéhydes, de peroxyde doxygène ou dacide péracétique.
3.2. Manipulation des ATNC
Dans le cas particulier des ATNC, la fumigation par vapeur de formaldéhyde est fortement déconseillée.
4. Procédure en cas de dysfonctionnement du PSM
Tout déclenchement dune des alarmes, signalant un dysfonctionnement mettant en cause la sécurité de lopérateur ou de lenvironnement, doit impérativement faire cesser les activités potentiellement contaminantes. Après arrêt des manipulations, le PSM est nettoyé, fermé et étiqueté comme non fonctionnel en attente de lintervention.
Références bibliographiques
1. Taylor DM, Brown JM, Fernie K, McConnell I. The effect of formic acid on BSE and scrapie infectivity in fixed and unfixed brain-tissue. Vet Microbiol 1997 ; 58 (2-4) : 167-74.
2. Brown P, Liberski PP, Wolff A, Gajdusek DC. Conservation of infectivity in purified fibrillary extracts of scrapie-infected hamster brain after sequential enzymatic digestion or polyacrylamide gel electrophoresis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1990 ; 87 (18) : 7240-4.
3. Rutala WA, Weber DJ. Creutzfeldt-Jakob disease : recommendations for disinfection and sterilization. Clin infect Dis 2001 ; 32 : 1348-56.
4. Canas F, Lorin de la Grandmaison G, Pluot M, Bernard MH, Stoeckel V, Durigon M. Hygiène, architecture et autopsie Ann Pathol 2001 ; 21 : 311-18.
5. Richard M, Biacabe AG, Perret-Liaudet A, McCardle L, Ironside JW, Kopp N. Protection of personnel and environment against Creutzfeldt-Jakob disease in pathology laboratories. Clin Exp Path 1999 ; 47 (3-4) : 192-200.
6. Saint-Andre JP, Donzel JP, Anger E, Chatelet F, Cochand-Priollet B, De Graeve P, Gerard F et al. Recommandations de bonnes pratiques en anatomie et cytologie pathologiques. Document préparé par lAssociation française dassurance qualité en anatomie et cytologie pathologiques (AFAQAP). Commission no 4 : organisation et fonctionnement des structures dACP Ann Pathol 1998 ; 18 : 227-36.
7. AFNOR. Norme NF EN 12128. Laboratoires de recherche, de développement et danalyse. Niveaux de confinement des laboratoires de microbiologie, zones à risque, situations et exigences physiques de sécurité. Juin 1998. Indice de classement : X 42-206.
8. AFNOR. Norme NF EN 12469. « Critères de performance pour les postes de sécurité microbiologique. Juillet 2000.
9. AFNOR. Norme NF EN 10088-1 Aciers inoxydables. Partie I : liste des aciers inoxydables. Novembre 1995.
10. Institut national des risques et de la sécurité (INRS). Fiche toxicologique « Acide formique », no 149, édition 1992. Fiche toxicologique « Aldéhyde formique et solutions aqueuses », no 7, édition 1997. Fiche toxicologique « Hydroxyde de sodium et solutions aqueuses », no 20, édition 1997. Fiche toxicologique « Acide formique », no 149, édition 1992. Fiche toxicologique « Eaux et extraits de Javel », no 157, édition 2000.
11. Groupe détudes sur les risques dexposition au sang. Guide des matériels de sécurité 1999-2000.
12. Ministère de lemploi et de la solidarité. Arrêté du 30 juin 1998 modifiant larrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes.
13. Ministère du travail, de lemploi et de la formation professionnelle. Arrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes.
14. Circulaire DGS/DH/98 no 249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission dagents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
15. Ministère de lemploi et de la solidarité. Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA).
16. Ministère de lemploi et de la solidarité. Arrêté du 7 mai 2001 relatif aux prescriptions techniques applicables aux chambres mortuaires des établissements de santé.
17. Directive 2000/54/CE du Parlement européen et du Conseil du 18 septembre 2000 concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à lexposition à des agents biologiques au travail.
18. Ministère de lemploi et de la solidarité. Décret no 2002-660 du 30 avril 2002 relatif aux conditions de transmission de prélèvements biologiques aux laboratoires danalyses de biologie médicale et modifiant le décret no 76-1004 du 4 novembre 1976 fixant les conditions dautorisation des laboratoires danalyses de biologie médicale.
19. Ministère du travail et des affaires sociales. Arrêté du 13 août 1996 fixant les mesures techniques de prévention, notamment de confinement à mettre en uvre dans les industries et les laboratoires de recherche et denseignement où les travailleurs sont susceptibles dêtre exposés à des agents biologiques pathogènes.
20. Code du travail :
- articles R. 231-60 à R. 231-65-3 relatifs à la prévention du risque biologique ;
- articles R. 231-51 à R. 231-59-2 relatifs à la prévention du risque chimique ;
- articles R. 232-5-1 à R. 232-5-14 relatifs à laération et à lassainissement des locaux de travail.
21. Articles R. 233-1 à R. 233-1-3 relatifs aux règles générales dutilisation des équipements de travail et les moyens de protection, y compris les équipements de protection individuels. Code général des collectivités territoriales :
- articles R. 2213-2 à R. 2213-6 relatifs aux soins de conservation des corps ;
- articles R. 2213-7 à R. 2213-14 relatifs au transport de corps avant mise en bière ;
- articles R. 2223-74 à R. 2223-98 relatifs aux chambres funéraires.
22. Ministère de léquipement, des transports, du logement, du tourisme et de la mer. Arrêté du 5 décembre 2002 modifiant larrêté du 1er juin 2001 relatif au transport des marchandises dangereuses par route (dit « arrêté ADR »).
23. Transport aérien. 44th Edition of the IATA dangerous goods regulations 2003.
24. Ministère de lemploi et de la solidarité. Décret no 97-1048 du 6 novembre 1997 relatif à lélimination des déchets dactivités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil dEtat).
25. Ministère de lemploi et de la solidarité. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités dentreposage des déchets dactivités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques.
26. Ministère de lemploi et de la solidarité. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières délimination des déchets dactivités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques.
27. Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des déchets dactivités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques dorigine humaine.